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1、技术创新，变革未来 基于医保知识库的医保费用控制系统 对医院端医保费用控制系统的定义 医保控费的信息化，顾名思义，就是用信息化医保控费的信息化，顾名思义，就是用信息化 的手段和方法，对医疗保险的支出进行管理控的手段和方法，对医疗保险的支出进行管理控 制制。 要点如下：要点如下： 1 2 3 针对医院用户，全方位嵌入his系统 以合理管控患者的医疗保险费用为目的 以国家最新医保政策为设计依据 当前国内医保政策形势分析 1 新医改带来的医保基 金紧张问题 2 人社部对总额控费的 要求日趋严格 3 总额控费推进过程中 遇到的问题 4 信息化系统下的控费 新方法探索 当前国内医保政策形势分析 1 新医
2、改带来的医保基 金紧张问题 2 人社部对总额控费的 要求 3 总额控费推进过程中 遇到的问题 4 信息化系统下的控费 新方法探索 当前国内医保政策形势分析 1 新医改带来的医保基 金紧张问题 2 人社部对总额控费的 要求 3 总额控费推进过程中 遇到的问题 4 信息化系统下的控费 新方法探索 当前国内医保政策形势分析 1 新医改带来的医保基 金紧张问题 2 人社部对总额控费的 要求 3 总额控费推进过程中 遇到的问题 4 信息化系统下的控费 新方法探索 医保中心端医保控费系统建设情况 医保中心端系统越健全，医院压力越大 医保中心端系统建设为医院端系统建设提供指导 厂商厂商说明说明 卫宁科技卫宁
3、科技目前已经与一些地区医保中心建立合作关系，如无 锡、南京、上海等地 中公网中公网海虹控股下属子公司，其研发的医保监控审核系统 目前在市场上比较活跃 万达信息万达信息上海所有医院端从今年8月份起，部署该公司研发 的医保费用监控客户端 人社部人社部人社部召集5大医保系统开发商研发医保费用控制 系统 医院端医保控费系统建设情况 当前市场上以第一代医保控费系统为主 设计思路 设置指标指标分解指标监控指标统计 使用情况 控费效果不理想 缺点分析 只能监控医院的医保指标执行情况，而无法识别费用的合理性 产品仅针对上海市场，由于各个地方关注指标不同，不具有通 用性 对多家医院医保控费需求的调研 总结 大部
4、分医院都存在因医大部分医院都存在因医 保费用超标而被罚款保费用超标而被罚款 大部分地区的医保中心大部分地区的医保中心 都在实施医保费用监控都在实施医保费用监控 审核软件，处罚越来越审核软件，处罚越来越 有依据有依据 医院都希望能有院内的医院都希望能有院内的 控费软件，能解决医保控费软件，能解决医保 费用超标问题，从而避费用超标问题，从而避 免被医保处罚免被医保处罚 诊疗知识医保知识知识应用知识来源药品知识 中国药典 临床用药须知 中国国家处方集（化学药品与生物制品卷） 临床药理学 国家基本药物临床应用指南 抗菌药物临床应用指导规则 国家基本药物目录 马丁代尔药物大典 全科医生处方手册 临床诊疗
5、指南 卫生部临床路径 国际疾病分类标准编码ICD-10、ICD-9-CM-3 医学术语系统命名法-临床术语 SNOMED-CT 临床检验项目分类与代码 国家医保目录 各地方医保目录 医药学刊物 医保规则 知识应用 专家评审 注：知识来源于国家卫计委、人社部相关权威机构发布的规范，以及高校、研究所和国外权威机构公 认的知识标准；同时临床路径标准最早我们在上海六院积累后提供给卫计委做参考的。 诊疗知识医保知识知识应用药品知识知识来源 联合用药禁忌（体内） 协同作用（药效增强） 注射液体外配伍禁忌 孕妇及哺乳期妇女用药规则 儿童用药规则 老年人用药规则 给药频次不适宜 给药途径不适宜 给药时间不适宜
6、 超量用药 不适宜症状用量 有基础疾病用药禁忌 （如高血压、糖尿病等） 特殊疾病用药禁忌 药物相互作用药物配伍知识库 药物禁忌证知识库 药物适应证不适宜规则 药物用法用量知识库 药物不良反应知识库 抗生素知识库 精神类药品 麻醉类药品 化药药理学分类 （目录1844） 化药临床规则 （超过17200条） 化药说明书 （超过18万条） 特殊药品 中成药的功效整理分类（目录2183） 中成药（内容整理，审核） 中成药说明书（超过59000条） 特殊人群用药禁忌规则 药物与疾病 药物过敏禁忌 用量 用法 抗生素预防使用规则 抗生素治疗使用规则 医疗机构使用限定 处方用法用量限制 处方开具规则限制 处
7、方用法用量限制 中成药的临床规则整理（超过2700条） （包括药品属性、用药禁忌、用法用量规则、配伍禁忌、孕妇及哺乳期妇女用药、儿童用药、老年人用药） 药学知识 化药知识 中药知识 药品知识医保知识知识应用诊疗知识知识来源 诊疗知识 儿科疾病常用药物治疗处方 妇产科常用药物治疗处方 耳鼻喉科常用药物治疗处方 传染病经验处方 内科疾病经验处方 眼科疾病经验处方 内科疾病常用药物治疗处方 外科疾病常用药物治疗处方 眼科疾病常用药物治疗处方 儿科疾病经验处方 外科疾病经验处方 自整理临床路径（509个） 经验处方（超过200条） 临床护理路径 正常参考值 病种质量控制指标 病种治疗效率指标 运营考核
8、指标 骨科疾病 呼吸病学疾病 心血管外科疾病 泌尿外科疾病 耳鼻咽喉头颈外科疾病 免疫学疾病 卫生部临床路径（375个） 常用处方（超过2100条） 临床护理指南 护理规程控制 指标与疾病临床关联分类 病种经济指标 诊疗指南 （48个学科全覆盖） 临床路径 处方 护理知识库 诊疗知识 诊疗知识 临床检验指标 （1900项） 循证医学决策支持知识库 （29种KPI） 传染病常用药物治疗处方 药品知识诊疗知识知识应用 医保知识 知识来源 购药次数累计 急诊次数累计 门诊次数累计 慢病次数累计 大病次数累计 就以疾病种类过多 当日同科室重复挂号 死亡后发生医疗费用 医师接诊人次数累计 失踪后发生医疗
9、费用 医师接诊人次比异常 医师月日均接诊人次异常 购药个人账户支出异常 单病种住院费用异常 普通门诊总费用异常 急诊费用累计异常 单次住院费用异常 同一机构购药累计 单病种费用超合理区间 限新生儿用药规则 限儿童用药规则 限医院级别用药规则 限定疾病用药规则 限工伤、生育保险用药规则 项目重复收费规则 超项目最高限价规则 频繁就医规则（5类） 冒名就医规则（4类） 虚假就医规则（3类） 过度诊疗规则（4类） 费用过高规则（6类） 分解住院规则（4类） 超量用药规则（6类） 用药占比不合理规则（7类） 其他行为规则（4类） 医保规则 医保目录规则 日常管理规则 药品知识诊疗知识医保知识知识应用知
10、识来源 1、临床规则应用 违规类别违规类别规则代码规则代码规则名称规则名称 超量用药 C_1门诊单次处方药品超量 C_2门诊月累计处方超量 C_3单次住院药品超剂量 重复用药 C_4同处方同类药品重复 C_5门诊当日跨处方同类药品重复 不合理用药 C_6经验性药物排斥使用 C_7门诊当日跨处方药物禁忌 C_8门诊同处方药物禁忌 C_9中药配伍禁忌规则 C_10住院药物相互作用 C_11药物禁忌症 C_12老年人用药禁忌 C_13性别限制规则 C_14儿童用药禁忌 C_15妊娠期妇女用药禁忌 C_16哺乳期妇女用药禁忌 药品知识诊疗知识医保知识知识应用知识来源 违规类别违规类别规则代码规则代码规
11、则名称规则名称 虚假就医E_1医生单次门诊小额交易（小于8元就诊记录） 不合理用药E_2住院辅助类用药种类超过N种 分解住院 E_3分解住院 E_4二次入院 频繁就医 E_5医院职工本院月门诊就诊5次以上（含） E_6定点药店日售药超3次（含） 过高费用 E_7定点药店日售药超200元（不含） E_8月门诊个人账户支付金额超过N元 E_9住院辅助类药品费用占总药品费N%以上 过度诊疗 E_10“遥测心电监护”时间费用异常 E_11“动态血压监测”时间费用异常 E_12“指脉氧检测与血氧饱和度检测”时间费用异常 E_13“颈椎病推拿治疗”日均次数与数量异常 E_14“肩周炎推拿治疗”日均次数与数
12、量异常 E_15一天内诊疗项目超上限 E_16住院期间诊疗项目超上限 2、医保规则应用 药品知识诊疗知识医保知识知识应用知识来源 3、日常管理规则应用（经验性） 违规类别违规类别规则代码规则代码规则名称规则名称 过高费用P_1超项目限定价格 超量用药P_2门诊单处方药品种类超5种 重复诊疗P_3项目重复收费 虚假费用 P_4中药饮片不予支付费用 P_5限儿童用药支付 P_6限疾病用药规则 P_7限急救用药支付 P_8限机构等级用药支付 P_9限重症用药支付 P_10限霉菌用药支付 P_11限肺癌用药支付 P_12限肝癌用药支付 P_13限用于脆性糖尿病用药支付 P_14限休克用药支付 P_15
13、限乙肝用药支付 P_16限活动性肝炎用药支付 系统业务架构 费用监控系统 统计分析系统 interface 违规数据检查 纠错处理 预警提醒 指标分解 指标统计 指标分析 医保医保知识库系统知识库系统 规则制定与完善机制 制定 执行检查 反馈 控制方法1、提醒 控制方法2、审批 cis系统（医生工作站、护士工作站等）系统（医生工作站、护士工作站等） 控制方法3、拒绝 诊疗知识与规则药学知识与规则医保规则 知识库引擎 院内医保费用监控系统 -以费用监控为重要手段 违规事件扫描违规事件扫描 自动扫描 消息推送 分角色分角色查询查询 科主任查询 院长查询 违规处理跟踪违规处理跟踪 处理日志 处理时限
14、预警 以知识库为依托 事前控制系统 -全面融合cis系统，做到事前控制 门诊医生工作站 门诊护士工作站 住院医生工作站 住院护士工作站 医保规 则 药品 规则 诊疗 规则 医保审核工作站 友情提醒 违规拦截 审批流程 知识库引擎CIS系统逻辑判定 医保指标统计分析系统 -以事后统计分析为决策依据 建立指标库 医保总费 用 人次 均次费用 等等 指标分解 年度指标 科室指标 月度指标 医生指标 病人指标 统计分析 分析纬度： 时间、科 室、医保 分类、人 群分类 分析方式： 趋势、同 比、排名、 超限 常用统计分析指标 医保指标分析 药品指标分析 材料指标分析 其他常用控费解决方案 单病种付费 适应症用药控制 审批流程 材料使用控制 辅助用药控制 医保知识库与his端集成案例 -临床指南 医保知识库与his端集成案例 -临床指南提醒 医保知识库与his端集成案例 -配伍禁忌提醒 医保知识库与his端集成案例 -医政提醒 医保知识库与his端集成案例 -4.5医生工作站整合 上海医保费用控制系统 无锡医保费用分析系统 谢谢大家！
