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1、基于知识库的医保基金管理平台方案 技术创新变革未来 1 目录CONTENT 2 医院端平台介绍 1 背景介绍 目录 3 医保知识库 4 监控实例 一、背景介绍 建立大病医保制度 延伸与拓展基本医疗保障制度 发改委关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见 商业保险机构要切实加强管理,控制风险,降低管理成本、提升服务效率,加快结算速度。 加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保 （合）人提供异地结算等服务。 要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率,建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。 鼓励商业保险
2、机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。 促进健康产业发展 完善健康保险机制 国务院关于促进健康服务业开展的若干意见 鼓励商业保险公司提供多样化、多层次、规范化的产品和服务。 建立商业保险公司与医疗、体检、护理等机构合作的机制，加强对医疗行为的监督和对医疗费用的控制，促进医疗服务行为规 范化； 为参保人提供健康风险评估、健康风险干预等服务，并在此基础上探索健康管理组织等新型组织形式。鼓励以政府购买服务的 方式委托具有资质的商业保险机构开展各类医疗保险经办服务。 1.1 政策背景 医疗保险承保经办方式不断完善 十八届三中全会 中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定 在农村
3、参加的养老保险和医疗保险规范接入城镇社保体系。 整合城乡居民基本养老保险制度、基本医疗保险制度。 改革医保支付方式，健全全民医保体系。加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度。 3 1.2 政策背景 医疗保险监管力度不断增强 全国深化医药卫生体制改革工作会议 国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案 李克强总理：“在全国范围内推行医疗支付方式改革；消除以药养医，控制医药费用；还要统筹推进基层医疗服务能力建设、 提升公共服务水平、建立医疗卫生和医保信息系统”。 加快建立具有基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督等复合功能的医保信息系统。 改革完善医保支付制度。加大医保支付方式改革
4、力度，结合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付 费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用。 加强对定点医疗机构和零售药店的监管，加大对骗保欺诈行为的处罚力度。 积极推行按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式改革，逐步覆盖统筹区域内医保定点医疗机构； 加强医保对医疗服务行为的监管，完善监控管理机制，逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗 服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管； 改革医保支付制度 提高基本医保经办管理水平 国务院深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排 在各个地市发改委医改办的协调下，联合卫生局推进总额
5、预付、单病种付费、DRGS等支付方式的改革； 医保信息网络的前移，推进事前监控，过程监控； 通过对医药、医保体系全面的建设，推进医疗服务体系的监控； 加大整合力度 推动医保制度可持续发展 胡晓义在十二届全国人大一次会议 “医药卫生体制改革”记者会上答记者问 4 1.3 新背景下，医院对于医保基金使用及违规行为监控的需求 5 医疗保险政策制定、经办手段方式转变 城乡居民 参保方式 变化 支付方式改革 等新型 经办手段 大病医保 等新型 承保方式 医疗保险监督管理作用增强 医保控费 力度加强 监管手段 逐渐审核 监管范围 不断扩大 医疗机构 机构管理 财务运营 业务流程 所受影响 日益加深 需求增
6、强： 控制管理、财务控制管理、财务 及业务三方面风险及业务三方面风险 提高医保基金使用效率， 优化医保基金预算规划 减少医保基金跑冒滴漏 及欺诈滥用浪费 建立基于医保基金使用 的考评与诚信管理手段 二、医院端平台介绍 2.1 医院端平台功能介绍 2.1 平台介绍 核心功能概述 医保基金预算管理及统计分析功能模块 该功能及时向医疗机构管理者反馈该机构医保基金使用情况及细节，提供医保基金多维度统计分析，优化医 保基金使用预算管理、提高医保基金费效比及使用效率、控制医保基金超支使用，协助医疗机构管理者规划管理 医保基金预算。 医保违规行为提醒预警及监控审核功能模块 该功能基于医保知识库，对医保基金支
7、出诊疗行为的合理性、必要性、有效性等进行提醒与监控，减少、控 制医保违规行为，增加医师成本意识，控制道德风险，优化医院财务运营： 事前提醒事前提醒：利用医生工作站前端事前提醒预警，在保证对原有诊疗工作不产生影响的情况下，在疑似违规行为 发生之前进行控制，减少违规行为的发生及因医保违规行为所遭受的医保基金拒付延迟付款罚款等损失； 事后监控事后监控：开展医疗机构内部监控审核，对已经发生的违规行为进行自查自纠，并将监控审核结果结合相应考 核评价与诚信管理流程，增加违规行为成本，减少违规行为发生。 医保基金使用考评及诚信管理功能模块 该功能旨在增强医疗服务人员成本意识，增加医疗服务人员违规成本，控制医
8、疗机构管理、财务运营、业务 开展等多方面风险。 该功能基于医保知识库，建立服务于医疗机构的医保基金使用关键绩效指标、质量控制指标、各类违规行为 指标等指标体系，与预算管理及统计分析功能进行联动，提供医保基金使用考评工具；同时，结合违规行为提醒 预警及监控审核功能，对各维度（如科室、医师、耗材、药品、诊疗项目等）的医保基金使用、可能存在的违规 行为进行跟踪筛出，提供医保基金诚信管理工具。 7 8 医院端平台基金预基金预 算管理及统计分算管理及统计分 析功能析功能协助医院对 其医保基金使用情 况进行查阅与分析， 从药品、项目、材 料、诊断、收费类 别、科室等多个维多个维 度度，进行排名排名、 对比
9、对比与详细情况详细情况 钻取钻取分析分析，优化 医保基金使用进行 管理与分配，提高 基金的使用效率。 2.1.1 核心功能介绍 预算管理及统计分析模块（机构分析） 9 2.1.1 核心功能介绍 预算管理及统计分析模块（机构分析） 医院端平台基金预基金预 算管理及统计分算管理及统计分 析功能析功能协助医院对 其医保基金使用情 况进行查阅与分析， 从药品、项目、材 料、诊断、收费类 别、科室等多个维多个维 度度，进行排名排名、 对比对比与详细情况详细情况 钻取分析钻取分析，优化 医保基金使用进行 管理与分配，提高 基金的使用效率。 10 医院端平台预警提预警提 醒功能醒功能直接与前端 医生工作站衔
10、接， 根据结算数据、临 床数据，对部分可 能发生的刚性、刚性、 硬性违规行为硬性违规行为 （违规行为分类详 见章节3.7）进行 提示，在不对诊疗 行为及流程产生任 何影响的前提之下， 收集提示采纳拒 绝情况及拒绝原因。 2.1.2 核心功能介绍 预警及监控功能模块（预警功能） 11 2.1.2 核心功能介绍 预警及监控功能模块（预警功能） 医院端平台预警提预警提 醒功能醒功能直接与前端 医生工作站衔接， 根据结算数据、临 床数据，对部分可 能发生的刚性、刚性、 硬性违规行为硬性违规行为 （违规行为分类详 见章节3.7）进行 提示，在不对诊疗 行为及流程产生任 何影响的前提之下， 收集提示采纳拒
11、 绝情况及拒绝原因。 12 医院端平台监控审监控审 核功能核功能基于医保知 识库，利用结算及 临床数据，对违规 行为进行分析检出。 检出结果按照用户 设置，对“科室”、 “医师”、“行 为”、“结算项 目”、“患者”等 多种维度及其行为 主体作为索引进行 展示，同时提供违 规行为的就诊记录、 详细结算明细、治 疗方案信息等多种 信息。 2.1.3 核心功能展示 预警及监控功能模块（监控审核） 13 2.1.4 核心功能展示 考评及诚信管理功能模块（医师管理） 医院端平台考评及考评及 诚信管理功能诚信管理功能利 用提醒及监控结果， 结合医师诚信评分 等考评、诚信管理 评分方法，对其行行 为主体为
12、医师为主体为医师的 违规行为进行跟踪， 并进行诚信分值记 录。 14 2.1.4 核心功能展示 考评及诚信管理功能模块（医师管理） 医院端平台考评及考评及 诚信管理功能诚信管理功能利 用提醒及监控结果， 结合医师诚信评分 等考评、诚信管理 评分方法，对其行行 为主体为医师为主体为医师的 违规行为进行跟踪， 并进行诚信分值记 录。 二、医院端平台介绍 2.2 医院端平台服务 及应用模式介绍 2.2.1 平台介绍 核心服务概述 医保知识库本地化、更新及同步服务 充分借鉴人社部医疗服务监控系统知识库及其他项目建设经验，根据医院所在地、医疗机构本身特 点，提供科学、合理的医保知识库本地化服务、更新及同
13、步服务，从医保基金管理及监控审核角度，协助 医院进一步了解各类医保控费规则、指标及违规行为特征，规避医保违规风险。 知识库本地化服务知识库本地化服务： 基于医疗大数据，在充分保证数据安全性、保密性的情况下，利用数据挖掘手段，辅以公司专业临 床团队，根据医疗机构所在地及医院实际情况，对医保知识库规则、指标、其阈值及具体应用进行本地 化调整； 知识库更新及同步服务知识库更新及同步服务： 1. 医院端平台结合医保违规行为提醒预警及监控审核功能使用，收集提醒预警采纳情况及原因，利用 语义搜索等技术手段，结合临床人员分析，对医保知识库内容进一步微调优化，对知识库进行长期 持续的本地更新。 2. 医院端平
14、台利用各系统、各级、各地社保端控费平台及医保知识库建设、应用积累，第一时间对医 疗机构所在地的各类医保规则在医院端平台知识库中进行更新与同步，对可能出现的新型违规行为 进行及时提醒与监控，通过事前预警与院内自查，进一步控制医保违规风险。 16 17 2.2.2 平台介绍 平台架构及应用模式 应 用 展 现 预算管理 及统计分析 考评及 诚信管理 其他功能 违规行为 预警提醒 及监控审核 知 识 库 医保知识库 诊疗 知识库 药品 知识库 医保 知识库 单病种 知识库 医保指标库 基础 指标库 监控 指标库 分析 指标库 考评管理 指标库 服 务 总 线 基于知识库的医保基金管理及监控审核医院端
15、平台 医院端平台可单独运行，亦可与当地我公司社保端系统进行交互，构建双层管理体系： 1.医院端平台与社保端进行同步，获取机构医保基金使用情况及预算管理公式等，进一步优化医保基金预算 管理； 2.医院端平台与社保端进行交互，对部分参保人跨机构违规行为进行提醒与检出，进一步减少在本院发生的 医保违规行为； 3.医院端系统与社保端直接进行连同，构建违规行为稽核处理的业务流程及相应申诉机制，减少部分轻度可 疑违规行为造成的损失。 二、医院端平台介绍 2.3 医院端平台特点介绍 2.3.1 产品特点 我公司医院端平台及知识库从医疗保险出发，充分借鉴人社部医疗服务监控系统 知识库开发建设经验成果，向医疗机
16、构提供与全国及当地社保持续更新同步的预警 与监控规则知识库，通过协助医疗机构了解、掌握各类医保监控规则与指标，规避医 保违规风险。 19 从医疗保险出发，深入掌握医保政策与规则壹 结合临床业务内容与流程，全方位服务于医疗机构贰 我公司医院端平台及知识库充分结合临床业务内容及流程，在各类医保控费规则、 指标的基础之上，全面覆盖各类合理用药、临床路径等诊疗内容知识，同时提供各类 绩效考评、质量控制指标与方法，并建立相应的院内闭环信息化管理流程，此外提供 医疗机构社保两级闭环信息化业务流程。 2.3.2 技术特点 20 广泛支持 系统支持Oracle、MySQL等多种主流数据库 无缝衔接 系统提供与各类医疗信息系统接口，同时使用SDK技术 构建事前预警提醒功能，实现无缝衔接 运行高效 事后监控审核分析速率：每秒20条结算单据 事前预警提醒分析速率：0.3秒内完成响应 21 2.3.2 SDK Com组件 灵活性 易用性 云服务 灵活的定制功能， 随时可插拔 COM组件能和任何技术架
