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1、医疗保障信息平台实施方案 （项目建议书+可行性研究报告+初步设计） 智慧医疗 2 信息化建设迫在眉睫 20172017年1010月20182018年3 3月20182018年5 5月20182018年7 7月 十九大会议精神 国务院关于机构设置的通 知（国发20186号） 组建国家医保局 三定方案 互 联 网 + 大 数 据 人 工 智 能 信息化建设 是当前的 紧迫任务 覆盖全民、城乡统筹、权 责清晰、保障适度、可持 续的多层次社会保障体系 3 0101 制度分割导致公平公信不足 0202 结构失衡弱化互助共济功能 0303 权责不清影响制度运行效率 0505 管理割裂阻碍人员合理流动 06
2、06 标准缺失制约公共服务供给 0404 机制失灵造成持续保障乏力 医保制度的公平性 医保基金的安全性 医疗保障的可持续性 医保公共服务的可及性 社会问题分析 4 社会问题的解决制度公平性 提高医保制度 公平性 原因 表现 提高制度覆盖率 控制错保重保率 精准化医保扶贫 提高基金统筹层次 完善关系衔接制度 完善异地就医制度 整合城乡医保制度 完善责任分担机制 建设全国统一医保基础信息库，确保全国医保“一人一数、一数一源” 依托全国医保基础信息库，建立全国性实时重复参保核查比对信息机制 依托多部门数据共享，建立医保精准扶贫对象精准识别、精准救助机制 建设全国医保大数据库、运行监测中心、宏观决策分
3、析系统，全面掌握 制度运行情况，为基金统筹管理、区域基金调剂政策制定提供决策支持 建设全国医疗保险关系转移接续系统，支持全国范围内电子化转移接续 完善异地就医直接结算系统，逐步实现异地就医制度、人群、医疗类别 全覆盖，扩大异地就医服务基层定点医疗机构覆盖范围 建设全国医保业务基础平台，为全国城乡医保整合提供标准化、一体化 “六统一”业务经办支持 建设全国医保大数据库、运行监测中心、宏观决策分析系统，全面掌握 制度运行情况，为基金管理、区域调剂政策制定提供决策支持 解 决 问 题业 务 目 标信 息 化 支 撑 5 社会问题的解决基金安全性 提高医保基金 安全性 原因 表现 全过程医保基金监管
4、全息化医保风险防控 智能化医保服务监控 合理化医疗费用形成 标准化医保基础管理 专业化支付方式改革 一体化药品招标采购 重点药品降税降价 建设全国医保基金运行及审计监管系统，支持事前事中时候监管 建设国家医保内部控制系统、运行监测系统，支持面向全部业务、全部 岗位、全部工作人员的全息化风险防控 建设国家医保智能监管系统，基于医保规则库、医学知识库、行业模型 库，支持事前、事中、事后的专业化医疗服务监管 建设国家医保运行监测中心，动态采集全国医药服务机构进销存、疾病 诊断、处方明细、医保结算等信息，夯实智能监控基础 建设全国统一医保业务基础系统，医疗服务价格管理系统，实现统一的 医保目录和支付标
5、准管理、医疗服务价格管理、业务标准化管理 建设全国统一医保支付方式管理系统，引入专业化分析方法，赋能全国 医保支付方式改革 建设全国统一药品（医用耗材）招标采购系统，支持全国一体化集中采 购，支持医药服务全过程价格信息实时采集、监测分析及披露 基于全国医保制度运行、医疗服务价格及外部数据，建立依托医保大数 据和专业化评估（医药经济学评价）目录准入谈判、价格谈判机制 解 决 问 题业 务 目 标信 息 化 支 撑 6 社会问题的解决保障可持续性 提高医疗保障可 持续性 原因 表现 提高基金统筹层次 清晰权责分担关系 强化互助共济功能 激发市场主体活力 促进三医联动效率 医药价格形成合理化 医保筹
6、资标准动态化 支付方式改革专业化 建设全国医保大数据库、运行监测中心、宏观决策分析系统，全面掌握制 度运行情况，为基金统筹管理、区域基金调剂政策制定提供决策支持 建设全国医保大数据库、运行监测中心、宏观决策分析系统，提供基于大 数据的医保筹资标准测算、精算、模拟、评估等应用支撑 建设全国医保大数据库、运行监测中心、宏观决策分析系统，提供基于大 数据的活化个人账户政策模拟、个人账户效能评估等应用支撑 建设全国医保大数据库、运行监测中心，为市场主体（主要是商保公司） 设计更多更好商业保险产品提供大数据能力支撑环境 建设全国医保大数据库、运行监测中心，建立发改委、财政、医保、卫健 、药监信息共享、资
7、源整合、业务协同、政策衔接的应用支撑环境 基于全国医保制度运行、医疗服务价格及外部数据，建立依托医保大数据 和专业化评估（医药经济学评价）的目录准入谈判、价格谈判机制 建设全国医保大数据库、运行监测中心、宏观决策分析系统，综合经济社 会发展信息，为动态化医保筹资与待遇调整机制提供应用支撑 建设全国统一医保支付方式管理系统，引入专业化分析方法，赋能全国医 保支付方式改革 解 决 问 题业 务 目 标信 息 化 支 撑 7 社会问题的解决服务可及性 解 决 问 题业 务 目 标信 息 化 支 撑 提高医保公共 服务可及性 原因 表现 提高公共服务标准化水平 提高公共服务系统化水平 提高公共服务一体
8、化水平 提高公共服务协同化水平 提高公共服务精准化水平 提高公共服务融合化水平 建设全国统一医保公共服务系统，形成全国医保公共服务统一入口，全 国各地医保官方公共服务渠道应用，接入该系统提供标准化服务 建设全国统一医保公共服务系统，接入国家一体化在线公共服务系统， 完成与国家系统的标准对接、能力融合及服务联动 建设全国统一医保公共服务系统，全国统一医保基础业务系统，实现线 上服务与线下服务的衔接融合，支持线上一网通、线下一门办 建设全国统一医保公共服务系统，依托横向+纵向的信息共享与服务协 同，支持建立互联网+三医联动服务新模式 建设全国统一医保公共服务系统，依托医保大数据，为人民群众提供精
9、准化、个性化的医保公共服务 建设全国统一医保公共服务系统，在保障安全隐私前提下，建立市场、 主体参与医保公共服务资源池、枢纽站，构建多元协作医保服务新业态 8 信息化现状分析 卫健人社民政残联扶贫发改市场监督 招采待遇价格 国家部委 信息系统 省级信息 系统 省卫健省人社 省物价 省民政省残联省扶贫 市场监督 医保业务 没得用，没有信息系统 药 品 招 采 城镇 职工 居民 医疗 救助 医疗 救助 医疗 救助 药品 价格 管理 药品 审批 医疗 服务 价格 管理 分析结论 用不了，职能发生改变 拆不开，系统无法剥离 不统一，标准参差不齐 新 农 合 生 育 9 医 保 小结 宏观背景社会问题
10、+= 建设必要 信息化现 状+ 10 国家数据共 享交换平台 卫健委 人社部 民政部 残联 扶贫办 发改委 市场监督 税务总局 公安部 财政部 教育部 标准协同 治理 建设思路-国家医保一张网 省厅局数据汇聚 有序指导 建设要求 业务切分/集中/整合/重构 业务经办 省医保局 业务经办 省医保局 业务经办 业务经办 构筑大脑、打通中枢、协调整体 省际业务协同 3-中央制定标准， 地方建设配套应用 经办 监管 协同 标准引领 问题导向 顶层设计 统筹整合 安全可靠 协同共享 建设原则 数据交换 业务协同 局本级数据共享交换平台 国家 医疗保障局 1-中央统建 中央和地方共 同使用 2-中央建设
11、为地方提供 可调用服务 统一监管 统一分析 统一决策 11 国家医保 信息平台 在线可用大数据 安全可靠大支撑 智能精准大治理 融合共享大协作 便捷可及大服务 规范高效大经办 全国统一医保基础信息管理体系 全国统一医保大数据聚合应用体系 全国统一医保基础设施云平台 全国统一医保应用支撑云平台 全国统一标准化医保业务基础体系 全国统一一体化医保业务经办体系 平台化、标准化、智能化 全国统一医保公共服务体系 全国医保公共服务事项标准化 全国联动事前、事中、事后 医保智能监管体系 全国一体宏观、中观、微观 医保宏观决策分析体系 全国横向联通、纵向贯通医保信 息共享与业务协同体系 全国医保与医疗、医药
12、三医联动 信息化支撑体系 多方参与的“互联网医保”新 业态 总体目标 12 阶段划分 1阶段 2阶段 盘活数据，融合共享，科学治理 业务整合，标准引领，夯实基础 13 本期目标 打通打通 中枢中枢 协调 整体整体 实现全国医保业务标准化、一体化及全域通办 纵向汇聚全国医保行业数据，支持医保行业监管、宏观决策 横向与中央各部委建立数据共享交换机制 建设基础设施和业务支撑云平台，基本形成国家医疗保障 信息平台信息化支撑能力 构建医疗保障智能化监控、风险防控、信用监管体系，提高医 疗保障经办、基金的抗风险和平衡能力 提供内部统一门户入口，促进业务协同 全国统一的公共服务入口，提升公众满意度 14 方
13、法论-SmartSOA 一级业务业务线1， 业务线2， 业务线3，业务线4， 二级业务业务线1， 业务线2， 业务线3，业务线4， 三级业务业务线1， 业务线2， 业务线3，业务线4， 业务/数据模型 技术模型 业务场景梳理 IT综合治理分析 基 础 整 合 服 务 扩 展 流 程 优 化 随 需 而 动 服务定义 服务部署 服务管理 服务监控 IT 综 合 治 理 15 现状调研需求分析思路 业务专家访谈讨论业务边界分析业务模型分析 业务功能需求梳理业务流程梳理重构数据流需求分析 16 建设内容 基础设施建设 建设网络系统、安全系统、容灾备份系统、 终端系统、监控中心等各类信息基础设施 应用
14、支撑平台建设 建立统一应用支撑平台，为业务 系统提供统一的应用支撑 信息资源规划与数据库建设 建立覆盖全国的医疗保障领域信息资源 管理体系 建立信息完整、资源丰富的国家医疗保 障信息数据库 应用系统建设 建设覆盖全国医疗保障行业业务管理、监 督管理、公共服务、决策分析四大方面的 14个应用系统 标准规范体系建设 建立全国统一的医保信息系统标准规范体系 17 平台总体架构 国家医保“一张图” 数据计算服务数据综合治理服务 安 全 运 维 体 系 统 一 标 准 体 系 用户管理角色和权限管理规则配置管理AAASSO组织机构管理接口管理综合信息管理 共享目录管理数据交换共享交换 查询及统计分析 业
15、务支撑层 业务支撑服务组件 引擎中间件 数据服务层 内部统一门户入口 医保公共服务入口 执业人员公众 企业医疗机构 局本级工作人员 国家医保 一张图 数据资源池 APP入口公众号 核心业务区 内部统一门户系统 宏观决策大数据应用系统 支付方式管理系统医疗服务价格管理系统跨省异地就医管理系统 医保业务基础系统 运行监测系统 医疗保障智能监管系统 基础信息管理系统 基金运行及审计监管系统信用评价管理系统 内部控制系统 公共服务区 公共服 务系统 药品和医 用耗材招 采管理系 统 基础服务支撑组件 业务库专题库媒体库知识库模型库训练库日志库事件库测试库 CPU 池内存池存储资源池网络资源池 服务器存
16、储 网络 虚拟化构建资源池 IaaS 层 DaaS 层 PaaS 层 应用系统层 数据服务层 基础资源层 内容管理 药采入口 大数据平台 IT综合治理 18 医 保 小结 建设思路建设目标 += 建设可行需求分析 + 19 标准规范建设 医疗保障信息平台项目的标准建设主要包含：技术标准、业务数据标准和运营规范三大部分 医疗保障信息平台标准规范建设 技术标准 总 体 标 准 数 据 交 换 标 准 网 络 标 准 安 全 标 准 项 目 管 理 标 准 应 用 系 统 建 设 标 准 应 用 支 撑 平 台 标 准 业务标准 医 保 业 务 类 标 准 电 子 病 历 类 标 准 人 员 标 准 定 点 医 药 机 构 及 机 构 类 标 准 医 疗 保 险 经 办 人 员 运营规范 设 施 管 理 规 范 运 维 管 理 规 范 20 应用系统建设 01 内部统一门户系统 02 基础信息管理系统 03 医保业务基础管理系统 04 跨省异地就医管理系统 06 医疗服务价格管理系统 05 药品和医用耗材招采管理系统 07
