2016编号精神分裂症(模板)

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1、. 精选文档 入院记录 姓名： XXX 性别： 女性年龄： 45岁婚姻： 已婚 文化程度： 文盲民族： 汉族职业： 农民职务： 无宗教信仰： 无 籍贯： XXX 邮政编号： - 工作单位： 无电话： XXX 供史人：XXX 系病友之丈夫对病史了解，可靠邮政编码：- 供史人地址：XXX 电话：XXX 单位联系人无地址无邮编 无电话：无 第 2 次发病第 2 次住院入院日期： 2017-02-23 11：30 门/ 急诊诊断： 精神分裂症 主诉： 复发自语、凭空闻语10余天，总病程 3 年。 现病史： 患者于 2014年 3 月开始无明显诱因出现自言自语、无故哭泣，说经常 听到别人说她的坏话，有一

2、次看到别人在聊天就认为别人是在说她的坏话，于 是跟别人吵架。在街上看到很多新车子和新房子就说之前没有看到这么多，认 为是因为她得病了别人得到了很多钱才买的。也不上班了，整日呆在家里，能 做家务，与家人交流减少。家属送至XXX 精神病医院门诊就诊，诊断为“精神 分裂症” ，具体用药不详， 门诊治疗 2 个月后未见明显好转， 送至我院住院治疗， 诊断为“精神分裂症” ，服用“利培酮 4mg/日”治疗 6 个月后以显进疗效出院， . 精选文档 出院后能自行规律服药，2016年 8 月吃完家里的药后未再开药，自行停药。10 余天前患者开始出现自言自语、无故哭泣，外走，说别人骂她，大发脾气，把 家里的碗

3、砸碎。家属无法管理，于今日送至我院要求住院治疗，门诊拟 . 精选文档 “精神分裂症”收入住院。自发病以来，睡眠可，食纳一般，大、小便正常， 无发热、抽搐及二便失禁史，无情绪高涨或低落，无悲观消极言行，有毁物行 为但无伤人行为。 既往史 ： （以往有哪些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归） 既往体健，脑外伤疾病史：无外科手术史：无输血史：无肝炎病史：无 结核病史：无精神活性物质使用史：无非依赖性物质使用史：无 冶游性病史：无药源性疾病史：无 个人史： 第 1 胎，母孕期于 1972年 10月 14日“足月”平产。 婴幼期体格发育 正常智力发育一般童年不良遭遇无 社会适应（学习、工作人际关系

4、）:文盲，劳动能力及人际关系一般。 月经史：月经 14岁 5-7天/28-30 天 末次月经： 2017年 2 月 10 日，既 往月经规律。 婚姻、生育史：已婚，生育1 女，有“双相情感障碍”病史。 兴趣、嗜好：无不良嗜好。 . 精选文档 个性特征：主观任性急躁倔强热情大胆 _积极性强意气用事自制 力差易与人吵孤僻少语胆怯被动自卑敏感多愁善感 不好交际好幻想缺乏决心合群开朗乐观活泼敏捷、好 交际适应性强不拘小节固执沉着细心慎重温和自信 右主见耐心好心平气和刻苦耐劳多疑敏感拘泥迂腐 荒诞不经孤独怪癖冷酷无情狂热迷信鲁莽残忍 家族史：经济状况：一般主要经济来源：务工 家庭结构类型：核心型 一家

5、3 口成员关系：和睦。 家庭主要成员情况：丈夫体健，有一女，有“双相情感障碍”病史， 关心患者。 家庭史：家系神经、精神病史：否认精神病家族病史。 近亲结婚：否 体格检查 T：37P：88次/ 分R：20次/ 分BP：132/70mmHg 发育：正常营养： 中等神志： 清晰 皮肤黏膜 ：无黄染，淋巴结 ：未扪及肿大头部：对称无畸形 颈部：劲软，气管居中甲状腺 ：无肿大胸部：对称无畸形 . 精选文档 肺部：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音心： 律齐，心率 88 次/ 分，未 闻及杂音 腹部：平软，无压痛及反跳痛肝：未触及脾：未触及 肾：无叩击痛肛门外阴 ：未查脊柱 ：呈生理性弯曲 四肢 ：活动自如

6、，双下肢无肿胀，皮温正常，足背动脉可触及搏动，无畸形， 无杵壮指、趾，无水肿、外伤、骨折及静脉曲张。 神经系统 ：十二对颅神经正常，生理反射存在，病理反射未引出 眼底：未查 辅助检查 ： X 线：未查 CT：未查 心电图 ：正常。 心里测验、量表评定 ：未查 化验检查 ：血细胞分析：正常。 其他：未查 精神检查 1、一般情况： 意识清晰，衣着适时，年貌相符。定向力正常，大小便正常，个 人生活自行料理。 . 精选文档 认知活动： 接触交谈可，检查合作，病中存在言语性幻听、关系妄想。称听到 别人说自己的坏话，自己很生气，问是哪些人说她的坏话则说不知道。注意力 集中，记忆力、智能正常，对病中行为无认

7、识，无自知力。 2、情感活动 ：情感反应不协调，情绪不稳定，无情绪高涨或低落。 3、意识、行为活动： 意志、活动正常，无木僵、刻板动作。无悲观消极言行， 在家有毁物行为但无伤人行为。 4、病史小结： 患者 XXX，女，45 岁，已婚，汉族，文盲， XXX 人。复发自语、 凭空闻语 10余天，总病程 3 年。第 2次入我院。既往史、个人史无特殊，女儿 有“双相情感障碍”病史，否认近亲结婚。体格检查：心、肺听诊无异常，肝、 脾肋下未及，神经系统检查无异常。精神检查：患者神志清晰，衣着整齐，定 向力正常。接触交谈可，检查合作，病中存在言语性幻听、关系妄想。称听到 别人说自己的坏话，自己很生气，问是哪

8、些人说她的坏话则说不知道。注意力 集中，记忆力、智能正常，对病中行为无认识，无自知力。情感反应不协调， 情绪不稳定，无情绪高涨或低落，有毁物行为。辅助检查：心电图示：正常， 血常规示：正常。 拟诊讨论： 根据 ICD10诊断标准，诊断：精神分裂症。依据如下： 1.症状标准：病中存在言语性幻听、关系妄想，无自知力。情感反应不协调，情 绪不稳定，有毁物行为。 . 精选文档 2.严重标准：社会功能受损； 3.病程标准：精神异常3 年。 4.排查标准： 1）器质性精神障碍：有较多的躯体不适主诉，目前意识清晰，体 格检查无异常，辅助检查未见明显阳性体征，可排除。2)与躁狂症鉴别，躁狂 症患者也有明显的言

9、语、行动增多，但与环境情绪相协调，具有感染力，此患 者的言语、行动增多与情绪完全不协调。故可排除。3)与躯体疾病所致的精神 障碍相鉴别，因患者无明显躯体疾病，故排除。 入院诊断 ：精神分裂症。 诊疗计划 ： 1、按精神科常规护理； 2、完善三大常规、肝肾功能、心电图、胸 片等相关辅助检查； 3、请上级医师查房明确诊断，核准风险评估结果、治疗方 案；4、患者目前在病房表现较安静，未见明显躯体疾病，故风险评估为一般风 险，给予二级护理，请护理上加强监护；5、患者为第 2 次发病，既往用利培酮 效果可，考虑给予利培酮（ 2mg-4mg ）治疗，可酌情加量，如疗效不佳，可换用 奥氮平（ 10mg-20

10、mg/日）治疗；6、开展相关量表评定，辅以心理治疗、文体训 练、脑功能治疗等，促进病情恢复；7、告知家属：在开展药物治疗时，可能存 在的相关风险，如心源性猝死、白细胞降低、体重增加、锥体外系副反应等， 家属表示理解并签署知情同意书。8、预后估计：以阳性症状为主，发病年龄较 晚，是预后的有利因素，患者女性，文化程度低，无自知力， . 精选文档 经济条件一般，药物耐受性一般，服药依从性差，家庭支持系统一般是预后不 良的因素，估计预后一般。 上级医师： XXX 医师签名： XXX 2017年 02月 23日 首 次 病程记录 2017-02-23 14：30 患者XXX，女， 45 岁，已婚，汉族，

11、文盲，XXX人。复发自语、凭空闻语10余天， 总病程 3 年。第 2 次入我院。 （一）病例特点： （1）中年女性， 45 岁，病程 3 年。 （2）患者于 2014年 3 月开始无明显诱因出现自言自语、 无故哭泣，说经常听到别人说她的坏话，有一次看到别人在聊天就认为别人是在说她的坏 话，于是跟别人吵架。在街上看到很多新车子和新房子就说之前没有看到这么多，认为是 因为她得病了别人得到了很多钱才买的。也不上班了，整日呆在家里，能做家务，与家人 交流减少。家属送至XXX 精神病医院门诊就诊，诊断为“精神分裂症”，具体用药不详， 门诊治疗2 个月后未见明显好转，送至我院住院治疗，诊断为“精神分裂症”

12、，服用“利培 酮 4mg/日”治疗 6 个月后以显进疗效出院，出院后能自行规律服药，2016年 8 月吃完家里 的药后未再开药，自行停药。10 余天前患者开始出现自言自语、无故哭泣，外走，说别人 骂她，大发脾气，把家里的碗砸碎。家属无法管理，于今日送至我院要求住院治疗，门诊 拟“精神分裂症”收入住院。自发病以来，睡眠可，食纳一般，大、小便正常，无发热、 抽搐及二便失禁史，无情绪高涨或低落，无悲观消极言行，有毁物行为但无伤人行为。（4） 既往史、个人史无特殊，女儿有双相情感障碍病史，否认近亲结婚。（5）体格检查：心、 肺听诊无异常，肝、脾肋下未及，神经系统检查无异常。患者神志清晰，衣着整齐，定向

13、 力正常。接触交谈可，检查合作，病中存在言语性幻听、关系妄想。称听到别人说自己的 坏话，自己很生气，问是哪些人说她的坏话则说不知道。注意力集中，记忆力、智能正常， 对病中行为无认识，无自知力。情感反应不协调，情绪不稳定，无情绪高涨或低落。 . 精选文档 有毁物行为。 （ 6）辅助检查：心电图示：正常，血常规示：正常。 （二）拟诊讨论 （ 1）初步诊断：精神分裂症 （ 2）诊断依据：1、症状学标准：病中存在言语性幻听、关系妄想，无自知力。情感 反应不协调，情绪不稳定，有毁物行为；2、病程 3 年，症状明显，影响正常生活，社会功 能受损； 3、辅助检查：心电图示：正常，血常规示：正常。 （ 3）鉴

14、别诊断：1）器质性精神障碍：有较多的躯体不适主诉，目前意识清晰，体格 检查无异常，辅助检查未见明显阳性体征，可排除。2)与躁狂症鉴别，躁狂症患者也有明 显的言语、行动增多，但与环境情绪相协调，具有感染力，此患者的言语、行动增多与情 绪完全不协调。故可排除。3)与躯体疾病所致的精神障碍相鉴别，因患者无明显躯体疾病， 故排除。 （三）诊疗计划：1、按精神科常规护理；2、完善三大常规、肝肾功能、心电图、胸 片等相关辅助检查；3、请上级医师查房明确诊断，核准风险评估结果、治疗方案；4、患 者目前在病房表现较安静，未见明显躯体疾病，故风险评估为一般风险，给予二级护理， 请护理上加强监护； 5、 患者为第

15、2 次发病，既往用利培酮效果可， 考虑给予利培酮 （2mg-4mg） 治疗，可酌情加量，如疗效不佳，可换用奥氮平（10mg-20mg/日）治疗； 6、开展相关量表 评定，辅以心理治疗、文体训练、脑功能治疗等，促进病情恢复；7、告知家属：在开展药 物治疗时，可能存在的相关风险，如心源性猝死、白细胞降低、体重增加、锥体外系副反 应等，家属表示理解并签署知情同意书。8、预后估计：以阳性症状为主，发病年龄较晚， 是预后的有利因素，患者女性，文化程度低，无自知力，经济条件一般，药物耐受性一般， 服药依从性差，家庭支持系统一般是预后不良的因素，估计预后一般。 医师： XXX 此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力 把内容做得更好