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1、急性胰腺炎,急性胰腺炎（AP）,多种病因导致的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。 临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发 热、血胰酶增高等为特点。 常在饱食、脂餐、饮酒后发生。,临床上表现为 急性、持续性腹痛（偶无腹痛） 血清淀粉酶活性增高正常值上限3倍 影像学提示胰腺有或无形态改变，排出其他疾病者 可有或无其他器官功能障碍 少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高,急性胰腺炎,胰腺的解剖位置,胰管、胆总管共同开口于十二指肠大乳头肝胰壶腹部,常见病因,胆石症(包括胆道微结石) 高甘油三酯血症 酒精,甘油三酯11.3 mmol /L，极易发生急性胰腺炎 甘油三酯5
2、.65 mmol /L ，急性胰腺炎风险减少,其他病因,壶腹乳头括约肌功能不良 药物、毒物 医源性（ERCP、腹部术后） 外伤性 高钙血症 血管炎 1-抗胰蛋白酶缺乏症 特发性,先天性（胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室） 肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺癌） 感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症) 自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征),可诱发急性胰腺炎的药物,1类：高发 硫唑嘌呤、 6-巯基嘌呤、阿糖胞苷、丙戊酸钠、 美沙拉秦、柳氮磺吡啶、复方新诺明、雌激素、 糖皮质激素、吗啡、 四环素、速尿、双克等 2类：次高发 利福平、拉米夫定、奥曲肽、扑热息痛、卡马西平、 依那普利、红霉素等
3、 多见于用药最初的2个月内，与剂量无关,急性胰腺炎（AP）的诊断,疾病诊断(符合2项) 腹痛+血清淀粉酶/脂肪酶+腹部增强CT/MI/超声 病因诊断 分级诊断 并发症诊断 注意存在从 MAP 转化为 SAP 的可能， 因此必须对病情作动态观察 MAP: 轻度急性胰腺炎 MSAP:中度急性胰腺炎 SAP：重度急性胰腺炎,CT增强是AP诊断的金标准,临床表现,腹痛： 恶心呕吐 发热： 黄疸：梗阻 轻：轻压痛 重：腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、 Cullen征、门静脉高压、脾大、横结肠坏 死、腹部触及肿块,症 状,体 征,中上腹，急性，突发，剧烈，持续性，腰背部带状放射，进食加剧，弯腰
4、抱膝位可减轻,一般：中度以上热，持续3-5d 感染：持续7d不退，逐日升高,Grey-Turner 征,Cullen 征,SAP的特征性体征,急性胰腺炎 的发病机制,Question 3,胰酶自身消化学说,巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织,胰 酶受激活释出,释放细胞因子 IL-1、IL-6、IL-8、 TNF-、PAF,补体 激活 凝血-纤溶系统,内 皮细 胞损 伤,中性粒细胞弹力酶 溶酶体水解酶 氧代谢产物,腺泡细胞损伤,分解细胞外 基质,肠管屏障功能 失常,微循环障碍 缺血 血管通透性增加,胰腺坏死炎症,炎症因子和细胞因子学说,肠管屏障功能失调,肠菌移位,感染、内毒素释出,再激活巨噬细
5、胞及中性粒细胞,高细胞因子血症,第二次打击,全身性炎症反应,中性粒细胞在主要器官内堆积,多器官功有失常,（MODS）,器官衰竭,（MOF）,肠道菌群移位与二次打击学说,肉眼及影像学检查无法发现结石 B超、CT、MRCP测不出 过去所谓的特发性胰腺炎，70%由微结石引起 微结石类型 直径4mm的胆石、胆泥、胆色素钙颗粒、胆固醇结晶、碳酸钙微粒,微 结 石,初步检查 进一步检查,血淀粉酶 血脂肪酶 肝功能 血脂 电解质 血糖 腹部B超 CT,病毒谱 自身免疫标志物 肿瘤标志物 CT增强 ERCP或磁共振胰胆管成像 超声内镜检查 壶腹乳头括约肌测压( 必要时) 胰腺外分泌功能检测 1-抗胰蛋白酶活性
6、测定 胰腺、胆管细胞学检测,超声：发病初期2448h查（初筛） 1.初步判断胰腺组织形态学变化 急性胰腺炎：胰腺肿大，胰内、胰周回声异常 2.判断有无胆道疾病 后期：对脓肿、假性囊肿诊断有意义 缺点：胃肠道积气会影响观察 CT：发病1周左右的增强CT更有价值（诊断坏死的最佳方法） 可有效区分液体积聚和坏死的范围 轻：非特异性增大、增厚，胰周围边缘不规则 重：胰周围区消失，网膜囊、网膜脂肪变性，密度增加，胸腹膜腔积液 CT增强：坏死灶不被增强 MRI：辅助诊断,临 床 表 现,腹痛：上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性 恶心、呕吐 黄疸：多见于胆源性胰腺炎 发热 水、电解质、酸碱平衡和代
7、谢紊乱 Grey-Turner 征和Cullen 征,急性胰腺炎 的血清酶学、CRP 检查与病情判断,血清淀粉酶在起病后612h开始上升，48h开始下降，持续35天 强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶的变化仅作参考 血清淀粉酶活性高低与病情严重程度不呈相关性 患者是否开放饮食和病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断 血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症,血清淀粉酶,血清脂肪酶在发病后2472h开始上升，持续710天，特异性也较强 血清脂肪酶活性测定有重要意义，尤其是血清淀粉酶活性已经降至正常，或其他原因引起
8、血清淀粉酶活性增高 血清脂肪酶活性与疾病严重程度不呈相关性,血清脂肪酶,血清标志物推荐使用C反应蛋白（CRP），发病72h后CRP150mg/L提示胰腺组织坏死 动态测定血清白细胞介素6（IL6）水平增高提示预后不良,血清CRP,临床意义,尿淀粉酶：仅作参考 12h后升高，持续至1-2周，受尿量影响 血淀粉酶：3ULN有意义，与严重程度不相关 正常应动态查（6-12h升高，48h下降，持续3-5d） 血清脂肪酶： 3ULN有意义 ，与严重程度不正相关 与血淀粉酶互补（24-72h升高，持续7-10d） 血淀粉酶持续增高要注意： * 病情反复 * 并发假性囊肿或脓肿 * 疑有结石或肿瘤 * 肾功
9、能不全 * 高淀粉酶血症等,72h后的CRP150 mg /L ：胰腺组织坏死 红细胞压积（HCT）44%：胰腺坏死 血钙1.75mmol/L：预后不良 PCT：界值未明确 急诊学会指南：一般认为0.5ng/ml提示感染 有报道：2ng/ml提示感染,临床意义,急性胰腺炎的 影像学诊断,B 超,发病初期2448h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病 但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能作出准确判断,CT,推荐CT增强扫描作为诊断AP的标准影像学方法 必要时行增强CT或动态增强CT检查 根据炎症的严重程度分为AE级 AC级：临床上为MAP DE级：临床上为SA
10、P,CT分级,A级：正常胰腺 B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大 C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿,胰腺肿大,胰周渗出,MAP,SAP,胰腺假性囊肿,病因问诊,家族史（胆石性？高甘油三酯性？遗传性？） 乙醇摄入史（酒精性？饱餐后？） 手术史（医源性？） 感染史（感染性？） 药物摄入史（药源性？） 外伤史（外伤性？） 既往病史（自身免疫性疾病？糖尿病？肿瘤?） 体重、身高（BMI）,AP分 级,注意有从MAP进展为MSAP、SAP的可能，应动态监测,局部并发症
11、,急性液体积聚 急性坏死物积聚 胰腺假性囊肿 包裹性坏死 胰腺脓肿 胸腔积液 胃流出道梗阻 消化道瘘 腹腔出血 假性囊肿出血 脾静脉或门静脉血栓形成 坏死性结肠炎等,全身并发症,器官功能衰竭：呼吸、循环、肾功能衰竭 全身炎症反应综合症（SIS） 全身感染：GNB、真菌 腹腔内高压(IAH)：判定SAP 预后 腹腔间隔室综合征(ACS)：膀胱压UBP20 mmHg，伴少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低 胰性脑病(PE）：耳鸣、复视、谵妄、语言障碍、肢体僵硬，昏迷等早期多见,AP病程的分期,早期 （急性期） 2周内 主要表现：SIRS、器官功能衰竭(第一个死亡高峰) 治疗重点：加强重症监护
12、、 稳定内环境及器官功能保护 中期 （演进期） 24周 主要表现：胰周液体积聚、坏死性液体积聚 注意：坏死灶多为无菌性， 但也可能合并感染 治疗重点：感染的综合防治 后期 （感染期） 4周后 主要表现：胰腺及胰周坏死组织合并感染、 全身细菌感染、 深部真菌感染等， 继而可引起感染性出血、 消化道瘘等并发症（第二个死亡高峰） 治疗重点：感染的控制及并发症的外科处理,急性胰腺炎诊治指南 （2014）外科学分会胰腺外科学组,急性胰腺炎诊断流程,严重度评估,即刻评估 临床评估：观察呼吸、心血管、肾脏功能状态 体重指数：28 kg/m2有一定危险性 胸部：有无胸腔积液 ，尤其是双侧胸腔积液 增强CT：3
13、0%胰腺组织坏死 APACHE评分：8 分 合并器官衰竭 72h后CRP150mg /L 并持续增高 改良Marshall评分2 分,APACHE 评分标准 与国际接轨,APACHE 评分标准（续）,A+B+C评分8为SAP,CT严重度指数（CTSI）,CTSI=急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度,改良的CT严重指数（MCTSI),胰腺炎性反应分级为： 正常胰腺( 0 分) 胰腺 胰周炎性改变( 2 分) 单发或多个积液区或胰周脂肪坏死( 4 分) 胰腺坏死分级： 无胰腺坏死( 0 分) 坏死范围30%( 2 分) 坏死范围 30%( 4 分) 胰腺外并发症： 胸腔积液、腹水、血管或胃肠道等( 2分
14、) 评分4 分可诊断为MSAP 或SAP,改良Marshall评分,急性胰腺炎处理原则,病因治疗,胆源性AP：手术+利胆+饮食控制+饭后运动 高脂性AP：快速降脂+肝素+限脂等 酒精性AP：补充维生素、矿物质，尤其是BCo、叶酸、Vit B12 药源性AP：停用可疑药物+常规治疗 不明原因AP：寻找病因,SAP：尽早行ERCP或介入治疗以解除梗阻，恢复后胆囊切除。 MAP：病情控制后尽早行胆囊切除术 坏死性胰腺炎：病情控制后择期处理（一般推荐 4周后手术）,胆源型胰腺炎的治疗基本共识,胆源型胰腺炎的各指南推荐,SAP：发病48-72h为行 ERCP 最佳时机 MAP: 住院期间均可行 ERCP
15、治疗 胆道结石梗阻：及时解除梗阻（经内镜或手术治疗） 胆囊结石+轻症急性胰腺炎：病情控制后尽早行胆囊切除术 坏死性胰腺炎：可后期行坏死组织清除术时一并处理或病情控制后择期处理。 合并有急性胆管炎的AP：入院24h内行RCP+EST+ENBD 大多数无进行性胆道梗阻实验室或临床证据的胆石性胰腺炎不需要行ERCP。 无胆管炎和/或黄疸，如高度疑是胆总管结石，应行MRCP 或内镜超声检查（EUS）。 在高危患者当中，应使用胰管支架和/或术后直肠给予非甾体抗炎药（NSAID） 栓剂，以预防ERCP术后并发重症胰腺炎。 伴胆道梗阻：尽早手术、介入解除梗阻,消化 学会,外科学会,美国胃肠学会,中西医结合学
16、会,急诊 学会,恢复后应尽早行胆囊切除术，以防复发,高脂血症性急性胰腺炎,需要短时间降低甘油三酯水平 尽量降甘油三酯至5.65 mmol/L以下。 限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。 治疗： 小剂量肝素、胰岛素持续静脉输注 血脂吸附、血浆置换 快速降脂,常规治疗发病初期,纠正水、电解质紊乱 支持治疗 防止局部及全身并发症,血常规 尿常规 粪隐血 肾功能 肝功能 血糖 血清电解质 （尤其血钙） 血气分析,目 的,血压 心电监护 胸片 中心静脉压 24h尿量 24h出入量,动态观察：腹部体征、肠鸣音改变,监 护 点,APACHE-评分,Ranson评分,BISAP评分,MCTSI评分,改良Marshall评分,评 估 严 重 程 度 和 预 后,依病情做相应选择相应检查及监护点,上述治疗非绝对必需， 应视具体情况而选择,常规：禁食 胃肠减
