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1、电力建设工程监理基本表式 建设工程监理规范DL/T5434-2009 （附录A） 湖北环宇工程建设监理有限公司 电力建设工程监理基本表式 1、 电力建设工程监理基本表式涵盖了建设工程监理规范（ GB 50319-2000 ）的全部表式，并根据电力建设工程特点，增加了部分表式。 2、 电力建设工程监理基本形式适用于所有的电力建设工程。 3、 电力建设工程监理基本表式共分四大类：A 表类（承包单位用表）23 个表式、 B表（监理单位用表）5 个表式、 C表类（设计单位用表）3 个表式、 D 表类（各方通用表）2 个表式。 4、说明。 4.1 、盖章：除按填写要求盖公司章外，其他盖章处，一律盖项目部
2、/ 项目 监理机构的章。 4.2 、监理基本表式的填写方式：一般采用打印，建设单位、项目监理机构 审查意见采用手写方式。 4.3 、姓名及其日期签署：采用手写方式。 电力建设工程监理基本表式目录 A 类表（承包单位用表） 表 A.1 工程开工报审表 表 A.2 工程复工申请表 表 A.3 施工组织设计报审表（项目管理实施规划） 表 A.4 方案报审表 表 A.5 分包单位资格报审表 表 A.6 单位资质报审表（试验检测单位/ 主要材料、构配件及设备供货商） 表 A.7 人员资质报审表（主要管理人员/ 特殊工作 / 特种作业人员） 表 A.8 工程控制网测量/ 线路复测报审表 表 A.9 主要施
3、工机械/ 工器具 / 安全用具报审表 表 A.10 主要测量计算器具/ 实验设备检验报审表 表 A.11 质量验收及评定项目划分报审表 表 A.12 工程材料 / 构配件 / 设备报审表 表 A.13 主要设备开箱申请表 表 A.14 验收申请表 表 A.15 中间交付验收交接表 表 A.16 计划 / 调整计划报审表 表 A.17 费用索赔申请表 表 A.18 监理工程师通知回复单 表 A.19 工程款支付申请表 表 A.20 工期变更报审表 表 A.21 设备 / 材料 / 构配件缺陷通知表 表 A.22 设备 / 材料缺陷处理报验表 表 A.23 工程竣工报验单 表 A.24 管理体系报
4、审表 附件：大体积混凝土施工通知单（参考） B 类表（监理单位用表） 表 B.1 监理工作联系单 表 B.2 监理工程师通知单 表 B.3 工程暂停令 表 B.4 设计文件图纸评审意见及回复单 表 B.5 旁站监理记录表 表 B.6 工程进度一级网络计划报审表 表 B.7 监理文件报审表 表 B.8 工程质量中间验收申请表 表 B.9 工程竣工预验收申请表 表 B.10 工程监理费付款报审表 附件： 会议纪要 监理月报 项目监理大事记 发出文件记录表 接收文件记录表 工程平行检验记录 C类表（设计单位用表） 表 C.1 图纸交付计划报审表 表 C.2 设计文件报验表 表 C.3 设计变更通知单
5、报验表 D类表（通用表） 表 D.1 工程联系单 表 D.2 工程变更申请单 表A.1 工 程 开 工 报 审 表 工程名称：编号： 致：项目监理机构 我方承担的工程，已完成了开工前的各项准备工作， 特申请于年月日开工，请审查。 施工组织设计（项目管理实施规划）已审批； 各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格； 施工图已会检； 技术交底已进行； 质量验收及评定项目划分表已报审； 工程控制网测量/ 线路复测资料已审核； 质量管理体系、安全环境管理体系满足要求； 特殊工种 / 特种作业人员满足工程需要； 本工程的施工人力和机械已进场； 物资、材料准备能满足连续施工的需要； 计量器具、仪表
6、经法定单位检验合格； 分包单位资格审查文件已报审； 试验（检测）单位资质审查文件已报审； 上道工序已完工并验收合格。 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理 /专业工程师： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日期： 填报说明： 1. 本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位份。 2. 报审中的“”作为附件附在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内打“”。 3. 项目监理机构审查要点：工程各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成；是否 具备开工条件。 表A. 2 工 程 复 工 申 请 表
7、 工程名称：编号： 致：项目监理机构 第号工程暂停令指出的工程停工因素现在已全部消除， 具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。 附件：整改自查报告。 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日期： 填报说明： 本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。 表 A. 3 施 工 组 织 设 计 报 审 表 （ 项 目 管 理 实 施 规 划 ） 工程名称：编号： 致：项目监理机构 我方已根据承包合同的有关规定完成了工程施工组织设 计（项目管理实施规划）的
8、编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。 附件：施工组织设计（项目管理实施规划） 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日期： 填报说明： 本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。 方 案 报 审 表 工程名称：襄阳电厂二期（脱硫增容改造）脱硝技改工程编号：CHEC-A.4-JNJZ-TJ-001 致：湖北环宇工程建设监理有限公司襄阳电厂环保技改监理项目部 现报上工程施工方案/安全方案 /
9、调试方案 / 特殊施工技术方案/ 采购方案 / 工 艺方案 / 事故处理 /节能减排 /水土保持 / 环境保护方案，请审查。 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日期： 填报说明： 本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊 施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。 表 A. 5 分 包 单 位 资 格 报 审 表 工程名称：编号： 致：项目监理机构 经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的 施工资质和施工能力，可以保证
10、本工程项目按承包合同的规定进行施工。分包后，我方仍承 担总承包单位的全部责任，请予以审批。 附件： 1.分包单位资质材料。 2.分包单位业绩材料。 分包工程名称 （部位） 工程量 拟分包工程 合同额 分包工程占全部工程 合计 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日期： 填报说明： 1. 本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。 2. 如无分包工程，则也需承包单位确认。 表A. 6 单 位 资 质 报 审 表 （试验检查单位/ 主
11、要材料、构配件及设备供货商） 工程名称：编号： 致：项目监理机构 经我方审查，单位可提供工程需要 的，请予以审批。 附件： 本工程的试验项目及其要求。 实验室的资质证明文件。 （资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明） 供货商的资质证明文件。 （营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等） 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日期： 填报说明： 本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。 表A.
12、 7 人 员 资 质 报 审 表 （主要管理人员/ 特殊工种 / 特殊作业人员） 工程名称：编号： 致：项目监理机构 现报上本项目部主要管理人员/特殊工种 /特种作业人员名单及其资格证件，请查验。工 程进行中如有调整，将重新统计并上报。 附件：相关资格证件。 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 姓名岗位 / 工种证件名称证件编号发证单位有效期 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 填报说明： 本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。 表 A.8 工 程 控 制 网 测 量 / 线 路 复 测 报 审 表 工程名称：编号： 致：项目
13、监理机构 现报上工程控制网测量记录/ 线路复测记录，请查验。 附件：工程控制网测量记录/ 线路复测记录。 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 填报说明： 本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。 表 A.9 主要施工机械/ 工器具 / 安全用具报审表 工程名称：编号： 致：项目监理机构 现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具 / 安全用具清单及其检验资料，请审查。工 程进行中如有调整，将重新统计并上报。 器具名称编号检验证编号检验单位检定日期
14、 /有效期 附件：相关检验证明文件。 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 填报说明： 本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。 表 A.10 主要测量计量器具/ 试验设备检验报审表 工程名称：编号： 致：项目监理机构 现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具 / 安全用具清单及其检验资料，请审查。工 程进行中如有调整，将重新统计并上报。 附件：测量、计量器具检验证明材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 器具名称编号检验证编号检验单位检定日期 /有效期 项目监理机构审查意见： 项目监理机
15、构（章）： 专业监理工程师： 日期： 填报说明： 本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。 表 A.11 质量验收及评定项目划分报审表 工程名称：编号： 致：项目监理机构 现报上工程质量验收及评定项目划分表，请审查。 附件：工程质量验收及评定项目划分表。 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日期： 填报说明： 本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。 表 A.12 工程材料 / 构配件 / 设备报审表
16、 工程名称：编号： 致：项目监理机构 我方于年月日进场的工程材料/ 构配件 /设备数量如下（见附件）。现将质量证明 文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请审核。 附件： 1.数量清单。 2.质量证明文件。 3.自检结果。 4.复试报告。 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构审查意见： 经检查，上述工程材料/构配件 / 设备符合 /不符合设计文件和规范的要求，准许 / 不准许进 场，同意 / 不同意使用于拟定部位。 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 填报说明： 本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。 表 A. 13主 要 设 备 开 箱 申 请 表 工程名称：编号： 工程名称合同编号 致：项目监理机构 现计划于年月日在地点对设备进行 开箱检查验收，请予以安排。 附件：拟开箱设备清单。 承包单位（章）： 负 责 人： 日期： 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 填报说明： 本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一
