工作规范临床医疗工作制度

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1、工作规范临床医疗工作制度工作规范临床医疗工作制度 临床医疗工作制度 目录目录 1.内科系统工作制度 2 2.外科系统工作制度 2 3.抢救工作制度 3 4.患者病情评估制度 3 5.患者病情评估流程 5 6.危急值报告流程 6 7.模糊医嘱澄清制度与流程 7 8.（模糊）医嘱澄清流程 7 9.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 8 10. 口头医嘱执行流程 9 11. 转科和转院制度 9 12. 转 科 患 者 交 接 制 度 11 13. 患者出院管理制度 11 14. 离体（活体）组织病理学检查工作制度 11 15. 离体组织病理检查流程 12 16. 抢救工作制度 14 17. 没有床科室

2、没有空床或医疗设施有限时的处理制度 14 18. 没有床科室没有空床或医疗设施有限时的处理流程 15 19. 对患有特定传染病的特定人群实行医疗救助制度及保障措施 16 20. 多学科综合诊疗制度 16 21. 患者出院指导与随访、预约工作管理制度 17 22. 出院患者随访、预约流程 18 23. 手术风险评估制度 20 24. 手术风险评估工作流程 20 25. 手术安全核查制度及流程 21 1)手术安全核查制度手术安全核查制度 22 2)手术安全核查流程手术安全核查流程 22 26. 手术部位识别标识制度与工作流程 23 1)手术部位识别标识工作流程图手术部位识别标识工作流程图 25 2

3、7. 非计划再次手术管理制度 25 28. 非计划再次手术管理流程 26 29. 风险评估，预防深静脉血栓和肺栓塞的常规与措施 28 30. 住院时间超过 30 天的患者管理与评价制度 29 31. 缩短患者平均住院日的措施 29 32. 入院流程图 31 33. 病人转科、转院工作流程 32 34. 患者出院流程图 33 35. 预约转诊流程 34 36. 双向转诊制度 35 37. 双向转诊流程 36 38. 关键环节患者识别与交接流程 38 39. 普通住院患者制定诊治方案工作流程 39 40. 疑难住院患者制定诊治方案工作流程 40 41. 需更改已经送达临床科室的辅助检查报告的处理流

4、程 40 42. 围手术期关键环节工作流程 42 43. 术前准备流程 43 44. 临时改变手术方式或扩大预定手术范围报告授权流程 44 45. 临床用血申请制度 44 46. 临床用血审核制度 46 47. 疑似输血反应的处理流程 47 48. 疑似输液反应的处理流程 48 49. 急诊服务体系相关部门工作制度 49 50. 急诊服务流程 50 1)急诊病员流程图急诊病员流程图 51 51. 重点病种急诊服务流程 52 1)重点病种急诊服务流程图重点病种急诊服务流程图 52 2)急性创伤的救治流程与规范急性创伤的救治流程与规范 54 3)急性创伤急诊服务流程图急性创伤急诊服务流程图 55

5、4)严重创伤急诊服务流程图严重创伤急诊服务流程图 56 5)急性卒中急诊服务流程图急性卒中急诊服务流程图 57 6)急性呼吸衰竭抢救程序急性呼吸衰竭抢救程序 58 7)急性呼吸衰竭急诊服务流程图急性呼吸衰竭急诊服务流程图 61 8)颅脑损伤急诊服务流程图颅脑损伤急诊服务流程图 62 9)急性心衰的急诊服务流程图急性心衰的急诊服务流程图 63 52. 急救绿色通道管理制度 64 53. 院前院内急诊“绿色通道”有效衔接工作流程 65 54. 急诊“绿色通道”病情分级管理制度 66 55. 急危重症优先诊治规定 68 56. 急诊手术管理制度 70 57. 急诊手术流程 73 内科系统工作制度内科

6、系统工作制度 1.各级医师上岗前必须认真学习中华人民共和国执业医师法 、 医疗事故处理条 例 、 医务人员道德规范等法律、法规知识，并严格依法行医。 2.严格遵守医院、内科及各分科的各项规章制度、诊疗规范、操作规程，始终将患者 的利益奉为最高利益。 3.患者是一个非常特殊的群体，有复杂的心理特征，必须注意患者的心理变化。 4.医师进行实验性临床论断或治疗，应当经医院批准并征得患者本人或其家属同意， 还应签署知情同意书。 5.有创性检查和治疗如穿刺活检、化疗等，必须有患者本人和（或） 其家属签字同意。 6.各科室必须登记“危重患者抢救登记” 、 “死亡病例讨论” 、 “疑难病例讨论”等记录 本。

7、 7.双休日及节假日必须有住院医师以上医师查房，危重患者及时处理。 8.各位医师都有承担教学的义务，应积极承担科室安排的各项教学工作，认真备课， 准时讲课。 9.科室支持和鼓励各级医师积极参加院内外、国内外的各种学术交流，但参加国内外 的学术会议必须先经科主任和医务科审批，并安排好经管患者的诊治工作。 10. 科室鼓励各位医师认真总结自己的经验教训，积极开展各项科研工作，以自己的工 作成果撰写学术论文并投稿。但需要借鉴同道的工作成果时，必须征得其本人的同意。不得 将他人成果居为己有。 11. 以上规定事项，若有未尽事宜或更改时，须经科主任讨论决定。 外科系统工作制度外科系统工作制度 1、 上级

8、医师上岗前必须认真学习 中华人民共和国执业医师法 、 医疗事故处理条例 、 医 务人员道德规范等法律、法规知识，并严格依法行医。 2、严格遵守医院、外科及各分科的各项规章制度、诊疗规范、操作规程，始终将患者利益 奉为最高利益。 3、患者是一个非常特殊的群体，有复杂的心里特征，必须注意患者的心理变化。 4、医师进行实验性临床诊断或治疗，应当经医院批准并征得患者本人或其家属同意，还应 签署知情同意书。 5、有创伤性检查和治疗如穿刺活检、化疗等，必须有患者本人或（或）其家属签字同意 6、各科室必须登记“危重患者抢救登记” 、 “死亡病例讨论” 、 “疑难病例讨论”等记录本。 7、双休日及节假日必须有

9、住院医师以上医师查房，危重患者及时处理。 8、各位医师都有承担教学的义务，应积极承担科室安排的各项教学工作，认真备课，准时 讲课。 9、科室鼓励各级医师积极参加院内外、国内外的各种学术交流，但参加国内外的学术会议 必须先经科主任和医务科审批，并安排好经管患者的诊治工作。 10、科室鼓励各位医师认真总结自己的经验教训，积极开展各项科研工作，以自己的工作成 果撰写学术论文并投稿。但需要借鉴同道的工作成果时，必须征得其本人的同意，不得将他 人成果据为己有。 11、加强科室管理，严格执行各项制度。外科是以手术方法作为主要医疗手段的科室，因此， 除应健全完善全院共同性的各项规章制度外，应注意加强： 11

10、.1 严格掌握手术指征，认真执行手术指征，认真执行术前准备和术后医疗护理常规，不断 提高手术质量。 11.2 认真执行手术审批制度，按手术难易程度、手术层次，实行三级医师负责制。 11.3 牢固树立无菌消毒观念，严格执行无菌技术管理制度，防止滥用抗生素，严格把握各项 操作规程。 11.4 严格把握输血程序和观念，掌握好输血的适应证和禁忌症，严密观察，积极防治输血反 应，杜绝输血事故。 11.5 外科是一个协作性很强的科室，因此，应加强外科各类各级人员之间的配合协作，并注 意与其他科室之间，如手术室、麻醉科、血库等建立密切的关系。 12、以上规定事项，若有未尽事宜或更改时，须经科主任讨论决定。

11、抢救工作制度抢救工作制度 1、抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救 的医护人员应有高度的责任感。全力以赴，紧密配合。遇重大抢救，应根据病情，提出抢救 方案并报告院领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。 2、抢救器材及药品要力求齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后随时补充。值 班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。抢救室物品一般不外 借，以保证应急使用。 3、参加抢救的人员，必须坚守岗位，听从指挥。医师未到前，医护人员应根据病情按疾病 抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、 胸外心脏

12、按摩、止血等，并及时向医师提供诊断依据。 4、严密观察病情变化、详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、疑难病例应即 请上级医师协助诊治。 5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详 细交待，新用药品的空瓿，经二人核对后方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍， 并与以适合对药品后执行，防止发生差错事故。 6、各种抢救物品、器械用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备在用。用过的药物安 瓿，经查对后弃去，房间进行终末消毒。 7、及时向患者家属或单位讲明病情，以取得家属或单位的配合。 8、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，促

13、进工作。 患者病情评估制度患者病情评估制度 1、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。 2、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严禁将不符合入院标准的病人收 入院，更不得将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗；符合出院条件的要通知出院。 3、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状 况等作出正确的评估，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案。 4、对病人在入院后发生特殊情况的，应及时请科主任共同再次评估，必要时可申请会 诊，集体评估。 5、病人入院评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商 转院或者在本院治疗。 6、所有的评

14、估结果应请患者知晓，病人不能知晓或无法知晓的，病人家属必须知晓。 7、入院时、一周后、出院前要进行评估，以确保安全。 8、病情评估人员必须具备执业医师资格。不具备执业医师资格人员必须在具备执业医 师资格人员带教下进行工作。 患者病情评估流程患者病情评估流程 危急值报告流程危急值报告流程 模糊医嘱澄清制度与流程模糊医嘱澄清制度与流程 患 者 入 院 心理评估需要心理辅导者， 做好登记 请心理专科医 师辅导 医师根据患者年龄、病情、 营养状况等进行全面病情 评估 依据疾病诊断标准、诊疗 常规及诊疗指南 制定科学 合理有效 的治疗方 案， 并告知 患者或授 权委托人 入院 3 日仍 未明确诊断 者

15、组织科内讨 论 院级会诊， 讨论，再次 病情评估 发生特殊情况造 成病危的 需手术者， 高龄、 合并心肺肾等疾 病的 科 主 任 及 时 组 织评估， 向 医 务 科汇报 院级会诊， 讨论， 再次 病情评估 院级会诊， 讨论， 术前 病情评估 若本院 不能治 疗或治 疗效果 不能肯 定， 告知 家属， 协 商转院 医技科室检查/检验结果为危急值 检验结果需再次确认已确认 结果 反馈给临床科室 临床医护接收危急值 收到医技科室检查/检 验危急值书面报告 双方核对并详细记录在各自的危急值报告制度登记表 上，记录 内容包括日期、科别、患者姓名、姓名、年龄、住院号或门诊号、 检验/检验项目、危急值结果

16、、报告时间、报告者、病区接收者、 转告医生 必要时通知主管医生或值班医生并签字确认 立即针对危急值紧急处理 及时执行针对危急值所下达的各项医嘱 将处理情况记录在病程记录中；做好护理记录 必要时通知科主任 1.医嘱要求层次分明，内容清楚。整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应 用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行 和取消医嘱必须签名并注明时间。医师写出医嘱后，要复查一遍。 2.模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括学术语错误） 、 医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他 错误或者疑问。 3.护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。首先 询问开医嘱者；如果开医嘱者不在或无法联系到则寻找其上级大夫，上级大夫不在的情况下 联系值班医师或总住院医师；核实后重新下达并打印医嘱执行单，医嘱执行护士接医嘱执行 单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 4.医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并