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1、胸腰椎骨折手术治疗并发症与防范,骨科,术后X片,M,38yrs,M,38yrs,车祸伤，T11、12骨折脱位，双下肢肌力3级，后路手术半椎板减压，5m后肌力恢复正常,卓越的脊柱外科技术 使病人远离残疾,近年，脊柱骨折内固定术非常普及并发症发生增多,严重胸腰椎骨折一般需手术治疗，行减压、复位、融合、固定。 各种内固定物广泛应用，重建胸腰椎稳定性，矫正畸形，达到骨性愈合、长久稳定。 尽管技术不断进步，但由于开展医院、医师层次、高低不同，手术并发症不少发生。,1 感染,手术切口感染，并发感染。 急性感染、慢性感染。 原因：体质、免疫抑制剂、 糖尿病、感染灶、手术时机、 消毒不严、血肿。,术后感染常年
2、不愈，植入物外露,手术部位感染SSI,关键在于预防。 建立切实的围术期预防感染的方法：感染风险评估。 无菌制度很重要：手术室及器械消毒、层流、参观人数、手术人员无菌操作。 病人围术期管理：皮肤准备、抗菌药物预防应用、无创操作，缩短手术时间、引流及术后密切观察伤口情况。,身体并发感染,肺不张、肺炎， 尿路感染、 深静脉插管感染、 全身感染。,2血栓,深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞(PE)。 有作者观察116例胸腰椎术后患者，其中发生DVT或PE的平均年 龄为62.2岁7岁，而未发生的平均年龄为46.7岁9岁。 前后路同时进行融合术比单纯进行前路或后路手术发生DVT或PE机率高。Janku JV
3、,Paiement GD,Green HD.Prevention of venous thromboemblism in orthopaedics in the united stateJ.Clin orthop 1996;325:31321.,DVT、 PE预防的方法： 去除高危因素：卧床、血液高凝状态等 间歇性气泵加压 抗凝药物,3 血肿,止血不彻底、引流不畅，引流管堵塞 容易感染 脊髓、神经受压、功能损害,脊柱外科专科并发症4 前路手术疗效确切,胸腰椎前路手术减压彻底： 神经恢复好 能有效恢复前中柱支撑： 近期及长期稳定，无痛、功能恢复好,男性， 42岁，跌伤胸11骨折双下肢肌力3级、大
4、小便失禁,经胸腔前路减压、钛网植骨钉棒内固定术后3月病人神经功能恢复正常,常见前路损伤、并发症,气胸 膈疝 内脏器官的损伤：胸导管破裂、输尿管损伤、血管损伤。 多由术者解剖知识不完善 外科基本功不扎实 术中操作不仔细导致 方法：请胸外科医师协助！,5 减压并发症,脊髓损伤或原有损伤加重：手术中骨块压向硬膜，器械损伤。 神经根损伤：复位时骨折端切割、器械或钛网通过狭窄通道损伤。 交感神经损伤而产生下肢症状。 脑脊液漏：原有损伤、医源性损伤。,Kaneda K,Taneichi H,Abumi K.Anterior decompression and stabilization with the
5、kaneda device for thoracolumbar burst fractures associated with neurological deficitsJ.J Bone Joint Surg(Am)1997 Jan;79(1):6983.Esses SI,Sach BL.Complications associated with the technique of pedicle screw fixationJ.Spine 1993;18:22315.,6 螺钉置入不当,螺钉进入椎管：脊髓、马尾、神经根损伤 螺钉穿出椎弓根外侧达 椎体前外方：损伤大血管及相邻脏器如肾输尿管损伤
6、螺钉穿入椎间盘：丧失内固定作用,Yang HL,Tan TS.Complications associated with the technique of pedicle screw fixation in the treatment of thoracolumbar fractureJ.J Orthop(Ch) 1996;16:3569.,术中C臂正、侧位均不能省略,螺钉置入不当主要由于： (1)解剖异常、骨折破坏，解剖学标志变化，进钉点定标 有误。 (2) 进钉方向：螺钉置入方向有误。 (3)术前未审阅X、CT片，解剖特点未重视,避免置钉失误的关健： (1)应有三维解剖结构知识， 术前根据
7、X线片分析椎弓根与横突，关节突、椎板及棘突等标志之间的相对关系，指导术中定位 。 依CT提供的椎弓根的直径和方向来决定螺钉的长度和直径。 (2)正确定标进针点，多选在横突中线与小关节外缘的垂直线交点为进针点。,(3)螺钉置入方向准确 开口、缓慢扩孔防止穿破椎弓根皮质骨 攻丝 探针探测钉道周壁必须全部是骨性 (4)术中必须用C形臂X线影像正、侧位监控，如有疑问，退出螺钉再次探测，防止旋钉时偏离方向。,X片,我科所有病人内固定后需要CT检查经胸肋关节间隙进钉,我院购进3-D C臂机与导航仪,术中三D导航可以明显提高置钉准确率,3D导航手术病例分享,男性50岁，车祸伤L2骨折,骨折好像不严重,A型？
8、B型？,导航下置钉复位内固定,L1 L3,术中L1/2棘上棘间韧带断裂，B2型术后CT示上终板复位好,女性68岁，3楼坠落伤，多发伤T5、7、8爆裂性骨折,导航下后路复位内固定术,T4,T6,T7,T9,此外，还可内固定术结束在手术室3D扫描，有钉异常，不出手术室即时调整！避免纠纷,7 内固定物并发症,松动、断裂：骨质疏松、短节段内固定，螺钉承受的力矩大，易造成螺钉疲劳损伤、而致内固定失败。 设计问题：增大螺钉的外直径、螺钉杆设计成锥形、双螺纹，改善钉尾与螺帽结构。 使用问题：韧带、椎间盘损伤，撑开复位时过撑，未行植骨融合等。,8 手术方案失误,全椎板减压？后侧张力结构损伤 前路无支撑 矫正丢失 断钉、断棒 措施： 严重的非骨性结构损伤、脱位，必须行节段融合术 必要时前路支撑、融合,术后3天腰3/4后突16度，术后1年后突27度,术后2年，腰3/4后凸角29度，钉棒松动,椎体损伤严重建议增加前路手术,男性43岁，坠落伤不全瘫,因上下终板严重损伤，行前路支撑，病人后期稳定。,
