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1、缺血性脑血管病的外科治疗进展与展望,医院神经外科,内容,颅内外动脉吻合术,颈动脉内膜切除术（CEA）,适应证 （1）无症状，但狭窄严重（70%）； （2）有症状，且狭窄程度 50%； （3）虽然狭窄程度50%，但有明显的不稳定斑块； （4）病变侧脑血流检查低于健侧； （5）CT 无大的梗死或出血性梗死及占位体征，增强CT 无血脑屏障破坏表现。,颈动脉内膜切除术,禁忌证 （1）有严重冠心病或其他器质性病变； （2）中到重度完全性缺血性卒中； （3）颈动脉完全闭塞。,颈动脉内膜切除术,手术要点 （1）应用全身麻醉或局部麻醉，术中TCD 监测大脑中动脉（middle cerebral artery,
2、MCA）血流速度； （2）颈总动脉阻断后，MCA 流速低于阻断前的40%时需用分流管； （3）B 超检查颈动脉缝合后的血管内腔情况，如有狭窄或内膜漂浮，需重新修理。,颈动脉内膜切除术,通过切除血栓性内膜，消除或减轻颈动脉重度狭窄，恢复颈动脉血流，改善脑供血，预防颈动脉粥样斑块脱落造成的脑栓塞。,颈动脉椎动脉支架置入术（ CAS ）,通过支架的扩张和支撑作用减轻颈动脉狭窄，改善脑供血，预防颈动脉粥样斑块脱落造成脑栓塞。作为一种血管内操作，CAS 的适应证远远宽于CEA，特别适用于CEA 术后再狭窄和不适合行CEA 的患者，如高位颈动脉狭窄、外伤性或医源性颈动脉狭窄伴颈动脉夹层分离、颈动脉内膜纤维
3、组织形成不良、肿瘤压迫性颈动脉狭窄以及因一般情况较差而不能耐受手术者。,术中使用球囊扩张狭窄,扩张后植入支架， 狭窄段治疗满意,治疗结束、回收保护伞后，可见 保护伞内有大量黄色头皮屑样脱落斑块。,缺血性脑血管病的介入治疗,治疗前,治疗后,病例 1,自膨式支架 Precise(Cordis),病例 2,治疗后,治疗前,片中可见支架影,病例 3,治疗前,治疗后,治疗后,治疗前,病例 4,术前显示：左侧颈内动脉重度狭窄右侧颈内动脉溃疡型斑块,第一次进行左侧颈内动脉狭窄支架置入术左侧颈内动脉狭窄好转,椎动脉开口狭窄-治疗前,治疗后,椎动脉开口狭窄-治疗前,治疗后,经皮腔内血管成形术（PTA）,PTA
4、目前多在不适合放置颅内支架或无法放置颅内支架的情况下使用，以及用于治疗蛛网膜下腔出血后的严重脑血管痉挛。其技术要点包括： （1）总是用小的球囊； （2）扩张速度非常缓慢（数分钟）； （3）一处病变不要重复扩张； （4）不要强求最理想的结果； （5）注意随访，必要时可再次扩张。并发症包括血管破裂出血、血管夹层分离、血管痉挛、远端栓塞和再狭窄。,颅内动脉狭窄的支架置入术,适应证 （1）明确狭窄血管为责任病变，狭窄程度50%，并且有相关的TIA 或非致残性卒中病史； （2）严格、规律、足疗程内科药物治疗无效； （3）颅内血管狭窄大于75%，无明确症状的也可以行手术治疗 ?,病例,女性，60岁，因“突
5、发左上肢麻木、无力两周余”入院，既往有高血压病史。,MR：提示右侧额顶叶及半卵圆中心急性脑梗塞,术前DSA,右侧M1段狭窄,狭窄原因 动脉粥样硬化？ 炎性狭窄？ 血管壁的增生？ 血管痉挛？ 夹层？,术前评估,术前相关血管炎性指标阴性 给予改善循环、预防血管痉挛等药物，患者症状无明显缓解 为进一步评估血管条件，行磁共振血管壁成像，评估是否适合介入治疗,MR血管壁呈像,MR提示颅内动脉硬化闭塞症，右侧大脑中动脉为著。右侧大脑中动脉M1段管壁弥漫性增厚（0.59mm），管腔狭窄，未见易损斑块形成。,行颅内支架,支架到位,术后DSA,M1段狭窄解除,颅内血管支架 - 动脉,颅内血管支架 - 动脉,颅内
6、血管支架 - 动脉,颅内血管支架 - 动脉,男性,72岁,糖尿病多年,右侧椎动脉,基底动脉广泛狭窄-治疗前,血管内支架治疗后,颈内动脉颅内段狭窄 -治疗前,治疗后,急性脑梗死的治疗,动脉接触性药物溶栓 去骨瓣减压 大脑中动脉切开取栓术,动脉接触性药物溶栓,公认的急性脑梗死静脉溶栓治疗时间窗为3h，动脉内溶栓和机械性溶栓的时间窗尚未完全确定，一般认为在发病后6 h 内。目前的观点认为，溶栓时间窗应个体化，通常根据弥散加权成像和灌注加权成像之间的不匹配区确定半暗带的大小，如果存在较大范围的缺血半暗带，说明患者能从溶栓治疗中获益。将来的研究方向包括动静脉联合溶栓、药物溶栓联合机械性再通以及溶栓治疗联
7、合神经保护药治疗等。,典型病例 1,片中显示基底动脉闭塞，远端不显影，呈典型的鼠尾征，立即推注尿激酶50万单位。,再造影显示再通，局部可见动脉硬化斑块儿。,右颈内动脉造影显示大脑前动脉双显影，其他未发现异常。,典型病例 2,大脑中动脉第一段完全闭塞但有部分侧枝循环,早期病例一,典型病例,溶栓后再通,颅内外动脉吻合术（ EIAB ）,背景 1967 年，Yasagril 和Donaghy 报道了世界上首例颞浅动脉（superficial temporal artery, STA）-MCA 吻合术；1976 年，臧人和在中国实施了首例STA-MCA 吻合术并获得成功。,颅内外动脉吻合术,背景 至2
8、0 世纪70年代末，世界各地共报道了各种形式的EIAB 手术2 500 多例，广泛用于不能通过CEA 等方法进行治疗的动脉粥样硬化性脑缺血患者。 然而，1985 年一项在北美、西欧和亚太地区进行的多中心大样本前瞻性临床随机试验发现，EIAB 并不能降低患者脑梗死风险，这对EIAB 的热潮起了极大的降温作用，此后EIAB的应用明显减少。,颅内外动脉吻合术,背景 不过，该试验没有将脑血流动力学损害作为独立因素进行分析。目前，神经影像学技术不但能从脑血流动力学角度帮助重新认识缺血性脑血管病的病理生理学基础，而且还可为EIAB 的临床应用提供新的依据。,颅内外动脉吻合术,适应证 （1）脑血管造影明确诊
9、断为颈内动脉闭塞、颈内动脉颅内段狭窄、MCA狭窄或闭塞； （2）病变血管远端侧支循环不完善； （3）反复发作的TIA 或可逆性缺血性神经功能缺损； （4）反复因起立等体位改变或运动触发的肢体无力等症状。 原则上讲：神经影像学检查发现存在脑血流动力学受损，rCBF 测定示局部或偏侧脑低灌注、CCR 较差，而且患者不能从内科抗凝和抗血小板治疗中获益，又不适于采用CEA 和支架置入术等外科手段治疗时，特别适合进行EIAB 治疗。,颅内外动脉吻合术,禁忌证 （1）有严重全身性疾病、严重糖尿病者； （2）CBF 测定示中到重度广泛性缺血者； （3）中到重度完全性缺血性卒中； （4）无症状，CBF测定正常
10、者； （5）缺血性卒中急性期。 无症状患者，或只有眼部视力症状而无其他神经系统症状的患者，一般不考虑EIAB。,颅内外动脉吻合术,手术方式 （1）颅内外血管直接吻合术，血流量较低，一般为2040 mL/min。其中最常用的是STA-MCA 吻合术，一般将STA与位于外侧裂后部的MCA M3段进行吻合。这种操作相对较小，夹闭供血动脉和受血动脉的时间一般短于3045 min，因此无需全身抗凝。枕动脉小脑后下动脉吻合术也是一种常用的术式，主要用于椎动脉远端狭窄或闭塞患者。,颅内外动脉吻合术,手术方式 （2）颅内外血管移植吻合术，当STA 不能提供足够的血流时，可在患者颈外动脉、颈总动脉或锁骨下动脉与
11、MCA M2 段之间移植一段自体隐静脉、桡动脉或人工血管来增加血流量，能使血流量达到75175mL/min。不过，与STA-MCA 直接吻合术相比，高流量EIAB 操作复杂，并发症较多，而且远期通畅率不如直接吻合术理想。,颅内外动脉吻合术,手术方式 （3）颅内外血管间接吻合术，是指在脑表面的软脑膜上贴敷含有丰富血供的肌肉和大网膜，依靠颅内外微血管建立交通来改善脑组织的血液供应。不过，这类手术较少用于动脉粥样硬化性闭塞性脑缺血，而更多用于烟雾病。,颅内外动脉吻合术,并发症 脑缺血和脑出血。脑缺血主要由手术操作中产生的微栓子栓塞引起，其次为移植血管闭塞引起。脑出血除由吻合口瘘引起外，还可用类似“正
12、常灌注压突破”的理论来解释。,颅内外动脉吻合术,国外文献评价其疗效 1992 年，Anderson 等测量13 例脑缺血患者EIAB 术前和术后不同时间rCBF 发现，手术患者脑梗死周围CBF 显著增加，由38.8 mL/（100gmin）增至43.2 mL/（100 gmin）（P=0.05），吸入CO2 反应也明显改善（P=0.001）。 Schmiedek等对24 例EIAB 患者随访8 年发现，对药物治疗无效且rCBF 显示有脑血流灌注不足的TIA 患者，EIAB 可逆转病情。,颅内外动脉吻合术,国外文献评价其疗效 Nussbaum 等应用EIAB 对20例药物治疗无效的患者进行STA
13、-MCA 吻合术治疗，共行手术22 次（烟雾病患者行双侧手术），其中颈内动脉闭塞8 例，MCA 闭塞或狭窄4 例，烟雾病4 例，颈内动脉内膜剥离2 例，床突上段颈内动脉狭窄2 例。血管造影示病变部位侧支循环较差，Xe-CT 扫描示病变区CBF 减少。术后随访6 个月10 年（平均3.5 年），17 例恢复良好，无一例出现脑缺血事件，术前神经功能缺损得到稳定或有不同程度改善，3 例恢复良好，仅1 例术后出现抽搐发作需抗癫痫治疗。,颅内外动脉吻合术,国外文献评价其疗效 Mendelowitsch 等报道，67 例经药物治疗无效的缺血性脑血管病患者行STA-MCA 术后，最终有65 例完成了平均44
14、 个月的随访。55 例（85%）术后未发生脑梗死，只有7例（11%）术后有过1 次脑梗死，57 例（88%）术后神经功能改善。Takagi 等报道，应用PET 比较12 例脑血流动力学状态受损的脑缺血患者EIAB术前和术后的结果发现，手术侧rCBF 和局部脑氧代谢率（cerebral metabolic rate of oxygen, CMRO2）均较术前提高，局部CBV（regional CBV, rCBV）/rCBF 比值较术前下降。 Kuwabara 等报道，7 例行STA-MCA 术的患者术后OEF 下降并接近正常半球侧。,颅内外动脉吻合术,国外文献评价其疗效 Nussbaum 等应用
15、EIAB 对20例药物治疗无效的患者进行STA-MCA 吻合术治疗，共行手术22 次（烟雾病患者行双侧手术），其中颈内动脉闭塞8 例，MCA 闭塞或狭窄4 例，烟雾病4 例，颈内动脉内膜剥离2 例，床突上段颈内动脉狭窄2 例。血管造影示病变部位侧支循环较差，Xe-CT 扫描示病变区CBF 减少。术后随访6 个月10 年（平均3.5 年），17 例恢复良好，无一例出现脑缺血事件，术前神经功能缺损得到稳定或有不同程度改善，3 例恢复良好，仅1 例术后出现抽搐发作需抗癫痫治疗。,颅内外动脉吻合术,国外文献评价其疗效 目前，颈动脉闭塞外科手术研究（Carotid Occlusion Surgery S
16、tudy,COSS）和日本颅外颅内旁路术试验（JapaneseEC-IC Bypass Trial, JET）正在以脑血流动力学状态受损作为纳入标准，采用随机对照方法对EIAB 治疗有症状缺血性脑血管病的疗效进行研究。,烟雾病是一种原因不明的慢性进行性脑颅底大动脉进行性闭塞性，伴有颅底动脉广泛增生。在脑血管造影上呈水墨画中的烟雾状（ 日文为Moyamoya）。,烟雾病的外科治疗,外科手术是治疗MMD 的主要方法。手术的主要目的是改善缺血脑组织的血供、减轻神经功能缺损。 研究表明,外科治疗较内科治疗或自然病程预后要好,对降低脑缺血的发生尤其有益, 根据一项涉及 1156 例病人（包括出血和缺血）的荟萃分析，手术后的脑血管造影复查进展率只有 2.6%。,我们外科治疗时机选择：,出血型病人出血后2-3周再选择行手术治疗。 1，减轻脑水肿。2，检测有无脑积水发生。 烟
