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1、风湿性心脏病联合瓣膜病变,医院内科,目的,1.了解心脏瓣膜病的概述 2.熟悉心脏瓣膜病的临床表现、诊断治疗要点 3.了解风湿性心脏病的分级机并发症 4.掌握风湿性心脏病的护理,病情介绍,1.现病史：患者 武XX 男性 65岁 因“反复心慌、胸闷不适10年，再发加重2周”入院。入院首测T：36.3 P：72次/分 Bp：95/50mmHg，患者神志清，精神萎靡，平车推入病房。患者近10年来反复出现心慌、胸闷不适，于2周前再次感心慌、胸闷症状加重，体力活动明显受限，夜间呼吸困难。入院时端坐位，呼吸急促，气喘明显，大小便尚正常。诉食欲极差，夜间不能安睡，体重明显减轻。,2.既往史：患者既往有慢性支气
2、管炎，肺气肿，心脏病病史10余年。 3.目前诊断为：风湿性心脏病联合瓣膜病变，心源性心力衰竭。 4.辅助检查：患者入院后查心脏彩超：升主动脉硬化并轻度增宽；心房扩大；室壁运动弥漫性减弱；主动脉瓣退行性变并中度狭窄；二尖瓣中度返流；肺动脉高压。心电图：窦性心律，左房负荷过重，左室肥大，ST-T改变。全胸片：心影增大；肺部感染；右侧胸腔积液。血常规：HBG：125g/l，WBC：7.13*109/l，N：79.81%。血生化：血钾：5.27mmol/l，门冬氨酸氨基转移酶：94u/l，尿素氮：13.44mmol/l，肌酐：150umol/l。,治疗措施：医嘱予以利尿、减轻心脏负荷（呋塞米+螺内酯）
3、 ，活血化瘀，营养心肌（参麦），抗血小板聚集（阿司匹林），抗感染（头孢曲松）等对症支持治疗。,治疗经过：该患者出现血压严重偏低2013-10-14 18:40血压几乎测不出，出现黑矇，全身乏力，出汗等症状，医嘱立即予以多巴胺、多巴酚丁胺升压，21:00复测血压上升为：90/50mmHg，并给以患者一级护理，病重护理。现根据患者病情，提出以下护理问题：,定义,风湿性心脏病是指由风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。变现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳粉红色泡沫痰，直至心力衰竭，典型二尖瓣狭
4、窄者可见颧面部暗红、唇紫。有的则表现为动脉栓塞以及脑梗塞而死亡。若病情加重，心脏代偿功能失调时会出现呼吸困难、咯血、咳嗽、腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、尿量减少、夜尿多等心力衰竭症状。,病因,风湿性心脏病发病原因与生活环境寒冷、潮湿以及上呼吸道感染引起的扁桃腺炎、咽炎等疾病有关。溶血性链球菌感染后，链球菌及其代谢产物引起机体免疫反应，导致心脏产生急性非化脓性的炎症变化，造成心脏损害。 分型 风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反映的一部分表现。它在心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位。,临床常见的心脏瓣膜病变,1：二尖瓣狭窄或关闭不全 2：主动脉狭窄或关闭不全 3：三尖瓣狭窄或关
5、闭不全 4：联合瓣膜病变(多个瓣膜受损)等,临床表现,1.呼吸困难 2.胸痛 3.晕厥 4.大部分患者出现两颧及口唇呈紫红色，即“二尖瓣面容”。 5.轻微活动或劳累后就出现咳嗽、咳痰带血丝。 6.食欲不振。 7.尿量减少、下肢浮肿、腹胀、腹水，肝、脾肿大等。,并发症,1.心功能不全(心衰); 2.心律失常; 3.呼吸道感染; 4.栓塞(多以脑栓塞为主); 5.急性肺水肿; 6.吞咽困难。,分级,主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级： I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体
6、力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 III级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。,治疗,1、二尖瓣狭窄：大咯血采取坐位，用镇静剂如安定，利尿剂如速尿等；急性肺水肿处理与急性左心衰所引起的肺水肿相似，不同之处是不宜用扩张小动脉为主的扩张血管药及强心药，当出现快速房颤时，才需用西地兰降低心室律。当急性发作伴快速室律时，首选西地兰降低心室律。右心室衰竭宜低盐饮食，利尿剂与地高辛为主治疗。 2、二尖瓣关闭不全：1）内科治疗：注意预防风湿热与感染性心内膜炎。适当的体力活动与休息，限制
7、钠盐的摄入量及呼吸道感染的预防和治疗。合并心衰时，使用洋地黄制剂，利尿剂和血管扩张剂。 2）外科治疗：为恢复瓣膜关闭完整性的根本措施，应在发生不 可逆的左室功能不全之前施行人工瓣膜置换术。,3、主动脉瓣狭窄：1）内科治疗：预防风湿热与感染性心内膜炎，定期复查。中度和重度狭窄者，限制体力活动，预防心绞痛、昏厥与心力衰竭。心力衰竭限制钠盐，用洋地黄制剂，小心应用利尿剂。 2）外科治疗：重度主动脉瓣狭窄的患者伴有心绞痛、昏厥、或心 力衰竭为手术治疗的主要指征，人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣膜狭窄的主要方法。 4、主动脉瓣关闭不全：1）内科治疗：预防风湿热与感染性心内膜炎。 2）外科治疗：人工瓣膜置
8、换术为严重主动脉瓣返流的主要治疗方法。,护理诊断,1.气体交换受损 2.体液过多 3.清理呼吸道无效 4.活动无耐力 5.营养失调 6有皮肤完整性受损的危险 7.潜在并发症:心衰、栓塞、急性肺水肿 8.跌倒、坠床,护理措施,护理诊断：1.心慌、胸闷：与患者心功能衰竭气体交换受损有关。 护理措施： 给氧 根据缺氧的轻重程度调节氧流量。 减少机体耗氧、减轻心脏负担 保持环境安静、舒适，空气流通，限制探视，安慰鼓励患者，帮助树立战胜疾病的信心，使患者情绪稳定。,护理问题：2.体液过多：与患者心力衰竭导致尿量减少，水钠储溜，体液过多有关。 护理措施：观察患者水肿的情况 准确记录出入量，适当控制液体摄入
9、量,护理问题：3.清理呼吸道无效：与患者痰液粘稠，无力咳痰有关。 护理措施：观察咳嗽、咳痰情况，记录痰液的色、质、量，促进有效排痰：深呼吸和有效咳嗽，湿化和雾化，遵医嘱使用药物（氨溴索）。,护理问题：4.活动无耐力：与心力衰竭及呼吸困难有关。 护理措施：休息和活动 ：患者取半坐卧位或端坐卧位休息，急性期限制活动告诉病人体力和精神休息可减轻心脏负荷，利于心功能的恢复。,护理问题：5.营养失调，低于机体需要量：与患者饮食有关。 护理措施： 低盐饮食 低脂肪饮食 避免饮水过多 戒刺激性食物及兴奋性药物 加强营养，补充蛋白质及各种维生素,护理问题：6.有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床有关。 护理
10、措施： 保持床单、被褥清洁、干燥，及时为病人翻身，按摩骶髂关节等隆凸处，每日指导家属温水擦浴全身，保持全身皮肤清洁。,护理问题：潜在并发症如：心衰、栓塞、急性肺水肿：与患者瓣膜病变，栓子形成、脱落及输液速度有关。 护理措施：病情允许时应鼓励并协助病人翻身、活动下肢、按摩及用温水泡脚或下床活动，防止下肢深静脉血栓形成。避免在下肢进行静脉穿刺。注意观察患者有无栓塞征象。控制输液量和速度，并告诉病人及家属此做法的重要性，以防其随意调快滴速，诱发急性肺水肿。,护理问题：8.跌倒、坠床：与患者突发心慌、胸闷、乏力、晕厥有关。 护理措施： 心力衰竭患者应绝对卧床休息，两侧安装防护栏杆。 应随时有家属陪护，注意防跌倒、坠床。,
