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1、膝关节镜手术的准备、体位和常用入路,膝关节镜设备,显像系统 光学系统(直视镜及影像镜) 视角:0度、30度、70度 直径:1.9mm、2.7mm、4.0mm 光源系统 电视摄像系统 冲洗系统 辅助器械,3,膝关节镜设备,直视关节镜,关节镜常用器械,探钩:see and feel, measure.3-4mm 篮钳: 剪刀 抓持钳:游离体 刀具 髓核钳 咬骨钳 克氏针、18号针头等等,关节镜常用器械,关节镜下刨削系统: 正转、反转、摆动运转模式 刨刀类型 直型 弯型 磨头 关节镜下射频气化系统,关节镜的消毒,光纤和电缆不能用蒸汽消毒,环氧乙脘或低温气体消毒( STERIS低温快速灭菌器) 戊二醛
2、activated glutaraldehyde(Cidex),20-30分钟,可杀死非芽孢微生物 其他器械用蒸汽消毒,灌注系统,6或6.2mm的套管、输血器 泵 1-1.5m以上的压力 止血带 冲洗液 500ml林格氏液或生理盐水 3000ml生理盐水 甘露醇,麻醉和体位,麻醉: 局麻:0.5%利多卡因20ml+1%罗哌卡因10ml:关节腔和入路 半月板,取内固定等相对简单手术 缺点:视野,间隙,疼痛 腰麻+连续硬膜外麻醉:应用最多 全麻 止血带:驱血后使用充气止血带;血管瘤等患者可不驱血,以免影响观察。 病人:仰卧位。 可使用或不使用大腿固定架。(使用大腿固定架时,应将大腿周围用海绵垫保护
3、。膝关节伸直位,或将手术床下端架腿板折下,使膝关节屈曲90,小腿垂于手术床远端。),消毒铺单,由大腿止血带或固定架到踝部进行皮肤灭菌 铺单,袜套,只暴露出膝部 为防止灌注盐水浸湿腿部无菌巾,可在无菌巾上黏一层塑料膜或手术用胶膜 为防止污染,应在手术者腰以下围以防水无菌单 连接好管线,并固定好,避免因滑动而造成污染 灌注用盐水瓶挂于输液架上,划线,为便于确定关节膨胀后各关节入路的位置,在未灌注以前用记号笔在皮肤上画出髌骨和髌韧带内、外侧关节间隙及股骨内、外髁的后缘、胫、腓侧副韧带等位置 录像?,(4)髌骨上外侧入路:入路位于髌骨外上角的上方2.5cm,股四头肌韧带外侧缘处。此入路可较好地看到髌股
4、关节面在伸屈膝关节时的运动状态及其对合情况,也可经髌上入路行滑膜切除。 (1)前外侧入路:为常用的入路。入路位置在外侧胫骨平台上方1cm,髌韧带外侧缘向外1cm处。除后“十”字韧带、外侧半月板前角、内侧半月板后角及后关节囊的观察有困难外,几乎膝关节其他结构均可看到。由于入路很靠近外侧半月板的前角,若切口位置过低,可能会损伤半月板前角。切口位置过高,则由于股骨髁的阻挡,关节镜不能伸入到股骨髁与胫骨平台之间隙内,而不能观察到膝关节后侧的组织。 (2)前内侧入路:入路位置位于内侧胫骨平台上方1cm、髌韧带内缘内侧1cm处。关节镜的观察范围与前外侧入路相似,但此入路便于观察内侧半月板的后角及外侧半月板
5、的前角。 。,(3)后内侧入路:入路位于股骨内髁后缘与胫骨平台后内缘,半膜半腱肌前方三角区内(图3.18.2.7-11)。屈膝90,即可明显触及股、胫骨后内侧缘形成的三角区。在关节囊未膨起前应在胫骨平台上1cm,相当于股骨髁后缘处皮肤上做一标记。当关节囊充分膨胀,屈膝90时,则关节囊后内侧间隙局部隆起,用套管针在股骨髁后缘稍前下方平行股骨髁关节面穿透关节囊,拔除针芯后有液体从套管内流出,即表明套管位于关节腔内。置入70关节镜可看到内侧半月板后角及后“十”字韧带。如经中央入路置入关节镜,则可经膝后内侧入路置入器械,取出游离体等 (5)膝后外侧入路:经此入路可见外侧半月板后侧边缘、腘肌腱、前“十”
6、字韧带外侧面等。手术方法为膝关节内旋,屈曲90,在膝外侧关节间隙处,于腓骨头近端、髂胫束的后缘与股二头肌的前缘之间做一小切口(图3.18.2.7-12)。关节囊充盈膨胀后,用套筒针向后关节囊方向穿刺,进针方向应平行于股骨髁关节面。无阻力后拔除针芯,若有液体流出即表明已进入后关节囊。穿刺时应注意勿损伤股骨关节面及腘后的神经血管束。 (7)中央入路:又名经髌韧带入路。手术方法为屈膝90,在髌韧带中线,髌骨下极以下1cm处做小切口,用不加套筒的穿刺针穿透髌韧带,上下移动穿刺针劈开髌韧带,扩大髌韧带孔隙,用钝头套管针插入之,屈膝45,将套管针穿入关节腔内,进点应在脂肪垫的上方,若刺入脂肪垫则妨碍视野(
7、图3.18.2.7-14)。,膝关节镜的适应症,半月板 游离体 滑膜炎、滑膜嵌入 软骨损伤 十字韧带重建 髌骨软化 骨折、关节僵硬、骨关节炎,膝关节镜的合并症,关节内结构的损伤:半月板和脂肪垫(入路)、十字韧带(清理和切除时)、软骨 关节外结构的损伤: 1,血管(穿刺和划破、过度切除滑膜),切除半月板止点附近时,缝合时腘动静脉,膝动脉,隐静脉损伤 2,神经损伤:直接穿刺、液体外流、止血带 隐神经(30)和6例腓总神经损伤3034例半月板修整 3,周围韧带及肌腱 关节积血:滑膜切除和(4.6%)外侧松解1% 血栓形成:60分钟、大于50岁、有深部静脉血栓史 0.13%0.17%, 肺静脉拴塞的没
8、有,膝关节镜的合并症,筋膜筋室综合症 感染:0.2%用抗菌素有必要 术后用激素可增加感染机会 AID:有可能,用防水服、双手套、护目镜和脸罩、防水靴 滑膜疝:少 器械断裂:0.03%0.05% 关闭出水口,保持姿势,应用X线 吸引和磁铁固定取出,膝关节的探查,Suprapatellar recess 滑膜病变、游离体 Plica synovialis suprapatellaris 髌上囊和髌上滑膜腔的分界,再靠外侧开口,也有完全封闭的。 Suprapatellar bura Plica synovialis mediopatellaris Patella :odd ,medial ,central ridge,lateral facet Patella groove Medial lateral pouch Medial lateral femoral condyle Medial lateral tibial plateau Meniscus , cruciate ligament 后关节腔,