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1、脑卒中患者的重症护理 西安市中医医院ICU 徐盛林,一、概述 脑卒中：是目前我国导致死亡的第三位死因,是导致成人残疾的首要原因。脑组织不能储备氧气,因而需要血液持续不断地提供一些营养物,血流供应障碍则出现脑卒中,可由不同的原因引起,如栓子、血栓、出血,以及血管受压或血管痉挛。 缺血性中风是由于栓子和血栓形成脑卒中,占80%85%。缺血区发生水肿或梗死,导致神经细胞的死亡。如果缺血不能及时纠正,那么这部分神经细胞死亡,导致脑组织梗死。一旦脑血流灌注纠正,中心缺血区周围组织阴影区可以逐渐恢复。,二、卒中危险因子 1.高血压、心脏疾病(房颤,卵圆孔未闭,颈动脉疾病）、糖尿病等 2.年龄增加、性别差异
2、(男性好发)、种族(非洲裔,美国人), 3.中风史、家族史、高脂血症、高凝血机能 (如癌症、怀孕、血细胞增多、镰状红细胞吸烟、节食肥胖等,以及口服避孕药者)均可导致脑卒中。,三、急性缺血性中风 一过性缺血症是中风的一项重要警示症状。基于血管内沉淀情况发生不同,卒中的病理生理不尽相同,其中血栓或栓子形成导致急性缺血性中风。 1.血栓 血栓是最常见的原因,常与动脉粥样硬化、动脉内斑块形成有关。血流速度减慢引起脑组织缺血,脑血管中动脉粥样硬化斑块脱落的栓子引起血管阻塞,导致大面积的梗塞,继而发生脑水肿,周围水肿的细胞造成对梗塞部位压迫,进一步加重缺血，可出现功能的缺失（如障碍）,如果栓子在细小分支动
3、脉中形成,则可压迫发生腔隙性脑梗塞,隙性脑梗塞造成小范围神经细胞死亡,除了梗塞发生在内囊等重要部位,常不影响神经功能。有动脉粥样硬化或动脉炎的患者最有可能发生栓塞性卒中,当血液缓慢,栓塞性卒中往往发生于睡眠或静止状态。,三、急性缺血性中风 2.栓塞 指脑血管闭塞,常见原因是血凝块,也可因感染性微粒、脂肪、空气和癌栓引起。20%的卒中患者是由于心脏栓子脱落而发病的,栓子常与细菌感染导致的心脏疾病或由心脏内壁、瓣膜上的膜脱落相关,如慢性房颤、瓣膜病、人工瓣膜、动脉粥样硬化等是栓塞的常见原因,少见于心房黏液瘤、卵圆孔未闭和细菌性心内膜炎。血栓性闭塞发病迅速,可无任何先期征兆即已出现症状。,四、卒中临
4、床表现和检查结果 卒中的临床症状变化多样,可以表现非常轻微,也可以表现为相关功能完全丧失。常见的症状和体征包括:一侧肢体或半边躯体无力,感觉异常,发音困难或能够讲话但表述困难,视力改变等;临床表现依据梗塞部位不同而不同 （一）大脑半球卒中 大脑半球卒中发生后,症状和体征常表现在受支配的一侧躯体,如上肢或一侧上下肢无力或瘫痪,同时有感觉缺失;也可出现双侧肢体改变。患者可表现有同侧眼睛凝视(Ineffect of“ looking to the lesion”)。以右手为优势的群体中,左半球为主导;控制着语言功能和语言依赖性记忆功能,因此可产生接受信息困难、表达或发音困难等。非主导半球常常为右半球
5、,与空间定向、视力、感觉和记忆等功能有关。,（二）小脑和中脑卒中 出现一侧或双侧躯体运动和感觉功能损害,典型表现为失衡、精细活动功能减弱,恶心呕吐。可能出现常见的脑神经功能缺失,如构音困难、发音困难、不能言语,以及咳嗽反射下降。对于此类患者应仔细评估呼吸道防护和吞咽能力,确定有无吸入的危险;如患者出现多项功能缺失,需要在给予喂食前判断是否应行气管切开,避免误吸及肺炎等并发症。阻塞性脑积水常因脑水肿致脑室引流系统堵塞,而出现相应症状。由于皮质尚未损伤,患者还可维持正常精神状态,意识清晰;直至后颅窝压力升高,脑干受压,方可能出现精神及神志异常;外科手术实施减压可预防和解除脑干受压。,（三）诊断性检
6、查 CT是排除可疑颅内出血、确诊急性脑卒中的基本诊断性检查项目;磁共振(MRI检查项目能够探查到病变部位,较CT检查更早地显示阳性结果;MRA检测能发现血流异常的区域,同时能看到动脉内血凝块。其他检查还包括颅动脉超声影像、颅内多普勒)检查、颅内血流（TCD）检查等。由于脑血管疾病和心血管疾病密切关联,卒中患者都应常规行心电图检查,并通过EKG检查判断微小卒中,五、急性脑卒中的治疗和护理 脑卒中是一种急诊情况,其需要治疗的紧迫性如同抢救心肌梗死的患者,也就是说当心脏缺血时的“时间就是心肌细胞”,那么当脑缺血发生时“时间就是脑细胞”,因此治疗目标是尽可能重建脑循环,阻止缺血进程,预防继发并发症。
7、(一)治疗原则 加强急性缺血性中风的病情评估,实施溶栓治疗,控制血压,做好颅内压升高的治疗和护理,控制血糖,预防卒中的再次发生。,（二）重症护理措施 1.体位 脑血栓和脑栓塞的患者需要增加脑的灌注,因此头部需要保持水平位,出血性脑血管病或颅内压增高的患者需要减少脑的灌注,床头需抬高。 2.降温 使用低温毯可控制中枢性高热和/或通过降低体温从而减少脑组织的代谢。 3.病情观察 心电监护,因脑血管病通常有心血管疾病的基础,尤其是脑栓塞,因此必需加强相关监测。 4.动脉血气 监测监测呼吸功能和代谢的改变。,（二）重症护理措施 5.维持体液平衡 保留导尿管有助于精确监测液体出入量,以维持体液和电解质平
8、衡 6.加强营养 危重患者在发病24小时内,由于脑血液循环障碍,致使消化功能减退,进食后会引起胃扩张、食物滞留,压迫腹腔静脉,使回心血量减少。加上患者常伴有呕吐,易导致吸入性肺炎,因此应暂禁食。在补充营养时,应尽量避免静脉内输液,以免增加缺血性脑水肿的蓄积作用,最好的方法是鼻饲。鼻饲胃管在疾病初期可用于胃肠减压,如果患者有吞咽困难,也可用此进行喂食。,（二）重症护理措施 7.伴有感觉障碍的护理 运动障碍的患者往往同时伴有感觉障碍,因此评估和确定患者身体感觉障碍的部位和程度。每天用温水擦洗感觉障碍的部位,以促进血液循环和感觉恢复。注意肢体保暖,但慎用热水袋,可加盖被子保暖。患者洗脸或洗足时,用前臂测试一下水温,防止患者烫伤。 8.预防并发症 急性脑卒中患者容易引起并发症,若能及时预防,可使患康复。否则,不但可能加重患者病情,甚至可使患者死亡。常见并发症包括呼吸道,心脏损害、消化道出血、泌尿系统感染、压疮、深静脉血栓和高热等。,（二）重症护理措施 9.语言训练失语 是指患者意识清楚,听力正常,咽喉、软腭和唇、舌等发泛萄结构并无病变但其语言的表达或感受能力发生障碍的一种总称。护理失语首先失语的严重程度,并注意患者尚保留的最有效交流方式,从而采用这些方式与患者交流。,
