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1、胸部物理治疗,主要内容,胸部物理治疗的 概念 胸部物理治疗的 目的 胸部物理治疗的 作用 胸部物理治疗的 意义 胸部物理治疗的 遵循的原则 胸部物理治疗的 指征 胸部物理治疗 禁忌症 胸部物理治疗 技术,胸部物理治疗的概念,采用规范的护理程序，运用物理的技术清除呼吸道分泌物，保证机体维持正常的肺通气和肺换气的一种治疗方法。,咳 嗽,震 颤,拍 背,胸部情况评估,雾化吸入,呼吸练习,胸部物理治疗的目的,改善通气/血流灌注0.8,打开萎缩的肺泡，促进肺复张，保持肺泡换气,清除气道分泌物，利于肺内分 泌物引流,通过变换体位增加心肺功能、预防及治疗呼吸并发症,胸部物理治疗的作用,通气：改善通气，使肺组
2、织健康无阻塞,呼吸系统：有效的吸入O2, 呼出CO2,清除气道分泌物,促进肺的再扩张：增加局部灌注,胸部物理治疗的意义,预防上腹部手术后的肺炎发生、20%功能残气量减少、肺膨胀不全、通气/血流失调血氧交换降低,预防长期卧床导致的坠积性肺炎。,预防因痰液滞留而导致的呼吸 衰竭或肺炎、慢性阻塞性肺疾病、 支气管扩张。,胸部物理治疗遵循的原则,胸部物理 治疗遵循 的原则,胸部物理治疗的指征,分泌物问题：支气管扩张肺炎、呼吸窘迫综合征等。 大量的分泌物 粘性的痰 分泌栓引起的肺叶不张 气管插管 刚拔管后(拔管后2h) 通气问题 肺炎引起的部分或全部肺通气下降，可能伴有PCO2上升或PO2下降。 手术后
3、 神经肌肉营养不良 肌张力低，脊柱损伤，膈神经麻痹。,9,胸部物理治疗的禁忌证,1,凝血病,8,6,7,2,4,3,肋骨损伤,颅内压增高,气胸无胸腔引流,哮喘发作,5,10,异 物,脓 肿,重症毛细支气管炎伴喘,不稳定的血液动力情况,严重的支气管痉挛,气道的正常生理功能,气道保护能力 会厌、声门 咳嗽 气道自净能力 粘液-纤毛转运系统 气道温湿化环境,肺部听诊和叩诊,肺部听诊 正常呼吸音： 肺泡呼吸音：肩胛下/双乳下 支气管呼吸音：气管区域； 支气管肺泡呼吸音：胸骨侧1.2肋间，肩胛区第3.4胸椎水平，肺尖前后可闻及 肺部叩诊 可判断患者肺内痰液的部位-对评估肺内痰液情况具有特异性-结合应用,
4、主动技术,被动技术,胸部物理治疗技术,呼吸练习（膈肌呼吸、肋移动练习、胸廓移动练习、噘嘴呼吸和呼吸控制、用力呼气技术)，一般运动，仪器的使用，吸入法。,体位引流，拍背，震颤，吸引。,胸廓移动练习,肋移动练习,用力呼气技术,膈肌呼吸,噘嘴呼吸和 呼吸控制,呼吸练习,呼吸控制,（1）缩拢唇呼吸法：提高支气管腔内压，防止呼气时小支气管过早闭合，增加呼气阻力有利气体交换。吸气时气体由鼻孔吸入，呼气时将双唇缩拢，如吹口哨状，使气体经过缩窄的双唇之间缓慢呼出，吸气与呼气的时间比为1：2较适宜,呼吸控制,（2）胸式呼吸法：可扩大胸廓，扩张小气道和肺泡，增加肺泡通气，减少生理死腔量，减少死腔通气，从而得到最大
5、的肺活量，吸气时气体由鼻孔吸入，把气体深缓地吸入肺底部，保持三秒钟，然后缓缓呼气，可配合躯体动作：举手时吸气，放手时呼气，充分提高呼吸效率。,呼吸控制,（3）腹式呼吸法：改善胸腹的呼吸同步现象。吸气相鼓腹，呼气相收腹，膈肌每下降1cm可增加潮气量100ml。,正常咳嗽反射, 主动或各种物理、化学或生物刺激引起的被动深吸气 声门关闭，呼气肌收缩，胸内压急剧上升， 肺泡受压，肺内压急剧升高，与气道开口处形成巨大压差 声门突然开启产生具有很强剪切力的高速气流，脱落粘附于气管、支气管壁的分泌物，并将其排出体外,指导性咳嗽,患者取坐位，上身略前倾，双肩放松 缓慢深吸气，若深吸气会诱发咳嗽，可分次 吸气，
6、以使肺泡充气足量 屏气1s，张口咳嗽，咳嗽时收缩腹肌。咳嗽无力者，医护人员将双手掌放在患者的下胸部或上腹部，在咳嗽的同时给于加压辅助。对于疼痛明显、咳嗽受限患者可利用用力呼气技术代替咳嗽动作 停止咳嗽，缩唇将剩余气体缓慢呼出 缓慢深吸气，重复以上动作,咳 嗽 机理:咳嗽是去除肺部分泌物的一个重要机理。深吸气，声门关闭，胸腹腔内压力增加，声门打开，腹肌收缩，快速排出空气，形成了咳嗽。 纤毛运动: 三种因素影响纤毛运动：纤毛长度、密度、活动频率。 刺激咳嗽的方法:用力呼气技术（控制膈肌呼吸）。 震动:术后呼吸练习，可促进有效咳嗽。 吸引:刺激口咽部，产生咳嗽，可用于痰多不易咳出者。,用力呼吸技术,
7、在正常吸气后 口与声门保持张开 收缩腹肌和肋间外肌用力呼气 用力地发出无声的“哈” 清除痰液,主动呼吸周期,呼吸控制、胸廓扩张运动和用力呼气技术组合 呼吸控制 要求患者以正常潮气量和呼吸频率、并应用下胸部吸气，保持上胸部和肩放松 胸廓扩张运动 要求患者深吸气，有或无屏气都可，平静放松呼气,干燥气体的吸入对人体的影响,气道分泌物黏稠 纤毛运动障碍 吸入气体的绝对湿度低于30 mg/L 分泌物排出减慢，淤滞于气道，细菌繁殖，加重感染,常用湿化装置,主动加热湿化器 湿化器结构: 加热装置和湿化罐合为一体 湿化罐与加热盘分开即“灯芯式加热湿化器” 人工鼻 保水程度 过滤功能 雾化加湿 其他：气管内滴注
8、,影响加热湿化器工作的因素,气流速度 通气量 接触面积 滤纸 进出气口方向 环境温度 周围通风条件,人工鼻,禁忌证 体温过高（39）或过低（35） 脱水、呼吸道分泌物黏稠 潮气量较小的患者（如婴幼儿、应用保护性通气策略的 ARDS患者） 撤机困难的患者 气道分泌物过多 适应证 急诊、麻醉、转运和ICU 短期通气的患者 结核、传染性非典型肺炎等呼吸道传染病,雾化吸入,缺点: 无加温功能 过度湿化危险 携带病原微生物 多用于气道内给药,气道内滴注,缺点 造成气道壁上的细菌移位 增高医院获得性肺炎的发生率 易造成患者呛咳、血氧饱和度下降、血压升高等 美国呼吸治疗学会（AARC）推荐不应在吸痰前常规应
9、用盐水,拍 背,拍背可在整个呼吸周期执行。婴儿可使用婴儿面罩进行拍背，也可用三个手指行成杯状（通常拍背的频率：儿童/成人大约6次分，婴儿大约4次分，对重症婴儿和易引起支气管痉挛者频率应慢。,胸部扣拍,弓型手、五指并拢 以腕部为支点,以惯性摇动手掌扣击病变部位 固定双臂、屈曲肘部 手法,操作过程,洗手，带口罩，向患者做好解释工作，取得患者的同意和配合 协助患者摆好体位 扣拍：将手掌微曲成弓行，五指并拢，以手腕为支点，借助上臂力量有节奏的扣拍患者胸部，扣拍幅度以10cm左右为宜，扣拍频率25次/s，每个治疗部位重复时间35min，单手或双手交替扣拍，可直接或隔着不宜过厚的衣物扣拍。重点扣拍需引流部
10、位，沿着支气管走向由外周向中央扣拍 指导患者咳嗽，咳嗽无力患者可行气管内吸引以清除痰液 操作结束后注意观察患者病情并评估治疗效果 注意 :避免叩拍锁骨前胸及脊椎,适应证,气道痰液过多、粘稠，咳痰无力 AECOPD、肺不张、肺部感染 支气管扩张、囊性肺纤维化伴大量咳痰 年老体弱、长期卧床,禁 忌 证,颅内压20mmHg，头颈部损伤 误吸高危患者 近期肺、胸廓、食道手术 支气管胸膜瘘、气胸 心律失常、血流动力学不稳，安置心脏起搏器 胸部皮肤破溃、感染和皮下气肿 肺出血及咯血患者 避免扣拍心脏、乳腺、肾脏和肝脏等，肿瘤部位,治疗时监测,主观感受，如胸痛、呼吸困难等 呼吸动度、频率及节律，是否存在胸部
11、矛盾运动、辅助呼吸肌参与 血流动力学状况，如心率、血压等 氧合状况，如口唇及皮肤颜色，SpO2等,震 颤,震颤是将一种细微抖动的压力施于胸部。 拍背和震动应联合使用，并能刺激咳嗽， 促进痰液的排出。,震颤,人工摇振法：与体位引流共同应用，摇振法较叩背法风险性小。操作者用双手掌“握住”患者双肺，在呼气相摇振，每侧次。 用双手掌交叉重叠在引流肺区带的胸壁上，以振动的方式间 歇施压。让病人深吸一口气，在呼气的同时以频率1220次 /秒振动其胸壁，每个部位振动35分钟。,震 颤,机械摇振法：利用振肺机的叉式或掌式探头震动胸肺部，给予振动功率，每侧分钟。 叩拍:松懈粘附在气管壁上的痰液 振动:从小气道向
12、大气道痰液的排出痰液,LOGO,在身体表面产生特定方向周期变化的治疗力，代替手工叩拍与振动，促进痰液松动以及向大气道移动。,振动排痰机：,LOGO,振动排痰机模式之一：叩拍,工作原理： 叩击头垂直力 振动频率减慢 模式特点： 穿透力强，能量较低 主要作用： 松解粘附在气管壁上的痰液,LOGO,振动排痰机模式之二：振动,工作原理： 叩击头水平力 振动频率增加 模式特点： 穿透力弱，能量释放较大 主要作用： 将痰液从小气道向大气道排出,LOGO,高频胸壁振荡（HFCWO）,组成：发生器与充气背心 原理：气体通过管路高频率出入背心，在患者胸壁产生振动作用 初始设置：525Hz 16次/天 30分钟/
13、次,LOGO,禁忌症,肋骨骨折的病人 肺大泡型气肿 咳血 肺内肿瘤 胸壁周围有新近的烧伤、开放的创口及皮肤感染病灶,体位引流,根据患者肺部病变部位（通过胸片，听诊）取合适的体位，有利于分泌物引流。 头低位时易引起呼吸困难，需谨慎，严密观察。 以下情况应避免头低位： 颅内压增高 返流 新生儿 腹部膨胀 膈神经麻痹 手术后：腹部手术，神经外科，心脏外科。,LOGO,体位摆放原则,病变部位在上，引流支气管开口在下。 肺上叶引流可取坐位或半卧位，中下叶各肺段的引流取头低脚高位。 并根据肺段位置的不同转动身体角度 。,体位引流,不同的体位引流；依据呼吸系统病变部位来进行体位变换，有效改善机体缺氧状态。要
14、预防因体位变化而对血流动力学的影响如血压骤然增高、颅内压增高、腹压增高、心衰、动脉瘤破裂等；采用不同体位，利用地心引力帮助痰液由肺部引流向气管内，跟着排出体外；体位引流同时配合扣拍、深呼吸及咳嗽，有助于达到排痰的目的。,体位引流,体位与功能残气量的关系。 仰卧位：显著地降低功能残气量； 半坐卧位：可使膈肌下降，增加肺活量，缓解呼吸困难和降低呼吸功，改善缺氧； 伏卧位：改善通气灌注失调，促进肺再扩张。,体位引流,顺位引流: 平卧臀高位与治疗的病变部位：双肺上叶前段、右肺中叶、左肺下叶前段 右侧臀高位与治疗的病变部位： 左肺中叶、左肺下叶 左侧臀高位与治疗的病变部位：右肺中叶、右肺下叶侧面 膝胸卧
15、位与治疗的病变部位（不易耐受）：左肺下叶后侧部、右肺下叶后侧部 俯卧臀高位与治疗的病变部位：左肺下叶后侧部、右肺下叶后侧部,注意事项,每天进行23次，每次0.5小时 清晨醒引流效果较好 咳嗽较少 夜间分泌物容易潴留 与胸部扣拍连用效果较好 不宜在餐后、胃潴留时进行,目的：清除气道分泌物，保持气道通畅，保证供氧，防止肺部并发症,并发症：气管支气管损伤、缺氧、心血管的变化、肺不张、颅内压的变化、气胸、细菌感染,建议吸引程序（由护士、医生、或胸部物理治疗师共同配合执行）,无菌吸痰法,无菌操作的重要性，吸痰的顺序为气管、口腔、鼻腔，1管/次。吸痰前准备： 提高FiO2，使患者SPO295%采用悬转、提
16、拉无菌操作法吸出痰液。吸痰时间秒次，防止因吸痰造成的低氧血症和血流动力学的失衡。开放式吸痰、密闭式吸痰。 要维持动态的循环，通过对呼吸肌的锻炼来增加肺泡的通气，要预防因呼吸功增加而导致的生命体征不稳定或心律失常的发生。要在吸痰前后监护患者的各项生理指标如、2,胸肺物理治疗的疗效标准,分泌物减少 病变部位呼吸音改善，无啰音， 胸片改善 呼吸模式/呼吸机的设定条件降低 患者对治疗的反应良好 SPO2/血气分析好转,与胸肺物理治疗相关问题：,与护理措施相关的物理治疗要与护理程序配合 治疗前要暂停鼻饲 治疗前要保持颅压在正常范围 在治疗前和治疗后30分钟进行血气分析。 物理治疗应在下列医疗情况下进行：应在气管插管拔管前；应在气管切开前；应在支气管镜检查前；在呼吸机调校前后1小时；在腹膜透析出水期间,小结,胸肺部物理治疗是预防和治疗危重症患者肺部并发症的有效手段 胸肺部物理治
