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1、子宫肌瘤子宫肌瘤 女性生殖器官中最常见的良性肿瘤,多见于育龄妇女 常见变性:玻璃样变(最常见) 、红色样变(妊娠期) 、肉瘤样变 (恶性变)及钙化。恶性变多见于年龄较大的患者。恶变信号:绝 经后又长大者;生育期生长过快者(超声提示血流丰富者) 分类:子宫体部肌瘤(尤为常见)和子宫颈部肌瘤 肌壁间肌瘤:位于子宫肌壁间,为肌层包绕,最常见的类型 浆膜下肌瘤:向子宫浆膜面生长,突出于子宫表面,由浆膜层覆盖。 可形成带蒂的浆膜下肌瘤 黏膜下肌瘤:向宫腔方向生长,突出于宫腔,由子宫黏膜层覆盖。 容易形成蒂,在宫腔内生长犹如异物刺激引起子宫收缩,肌瘤可被 挤出宫颈外口而突入阴道 临床表现:多数病人无明显症
2、状 浆膜下肌瘤,肌壁间小肌瘤常无明显的月经改变;肌壁间大肌瘤致 使月经周期缩短,经期延长,经量增多,不规则阴道流血等;黏膜 下肌瘤常表现为月经量过多 肌瘤逐渐增大致使子宫超过妊娠三个月大小时,病人可于下腹扪及 肿块物。肌壁间肌瘤致白带增多,脱出于阴道内的黏膜下肌瘤可产 生大量脓血性排液 腹痛,腰酸,下腹坠胀;压迫症状;不孕或流产 处理原则:肌瘤小,症状不明显或已近绝经期的妇女,可每 36 个 月定期复查;肌瘤小于 2 个月妊娠子宫大小,症状不明显或轻度者, 尤其近绝经期或全身情况不能手术者,排除子宫内膜癌,可采用药 物,常用雄激素如丙酸睾酮,但每月总量不宜超过 300mg;手术治 疗(主要治疗
3、方法)包括肌瘤切除术和子宫切除术 子宫颈癌子宫颈癌 最常见的妇科恶性肿瘤之一,原位癌高发年龄为 3035 岁,浸润癌 高发年龄为 5055 岁 人乳头瘤病毒(HPV)感染是宫颈癌的主要危险因素,以 HPV-16 和 HPV-18 型最常见。子宫颈的移行带区(原始鳞-柱交接部和生理 性鳞-柱交接部之间的区域)是子宫颈癌的好发部位。 宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变(CIN)分为三级 宫颈浸润癌宫颈浸润癌:鳞状细胞浸润癌(鳞柱状上皮交界处)分为四型,外 生型(菜花型)最常见,癌组织向外生长;内生型(浸润型)向宫 颈深部组织浸润;溃疡型;颈管型癌灶发生在子宫颈管内。腺癌主 要累及宫颈腺上皮 转移途径:以
4、直接蔓延(最常见)和淋巴转移为主 淋巴转移路径:宫旁髂内闭孔髂外髂总腹股沟深浅腹 主动脉旁淋巴结 临床表现:早期表现为性交或双合诊检查后阴道少量出血,称为接 触性出血。以后可有月经间期或绝经后少量断续不规则出血;阴道 不适或分泌物有异味;腰骶部和坐骨神经痛;疲倦,食欲不振,体 重下降。 处理原则:以手术治疗和放疗为主,化疗为辅 子宫颈刮片细胞学检查是普查常用的方法,也是目前发现宫颈癌前 期病变和早期宫颈癌的主要方法 护理措施:30 岁以上的妇女到妇科门诊就医时,应常规接受宫颈刮 片检查,一般妇女每 12 年普查一次。 CINI 级者:每 36 个月随访刮片检查结果,持续两年 CINII 级者:
5、选用电熨,冷冻等物理疗法,术后每 36 个月随访一 次 CINIII 级者:多主张子宫全切除术,有生育要求的病人可行宫颈锥 形切除术(leep 术) 出院指导:出院后第 1 年内,出院后一个月行首次随访,以后每 23 个月复查一次;出院后第 2 年内,每 36 个月复查一次;出院 后第 35 年,每半年复查一次;第 6 年开始,每年复查一次 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤:60%继发于葡萄胎,30%继发于流产,10%继发 于足月妊娠或异位妊娠。继发于葡萄胎排空后半年内的多数诊断为 侵蚀性葡萄胎(多数继发于葡萄胎)1 年以上者多数为绒毛膜癌 (多数继发于流产,足月妊娠或异位妊娠) 侵蚀性葡萄胎
6、和绒毛膜癌最主要的区别是镜下是否可见绒毛结构, 前者有,后者无 临床表现:无转移滋养细胞瘤(原发灶表现):不规则阴道流血 (葡萄胎清除后,流产或足月产后) ;子宫复旧不全或不均匀增大; 卵巢黄素化囊肿;腹痛;假孕症状。转移滋养细胞瘤:大多数为绒 毛膜癌,主要经血行播散,最常见的转移部位是肺,其次是阴道, 共同特点是局部出血。肺转移常见症状咳嗽、血痰或反复咯血、胸 痛及呼吸困难 阴道转移局部表现为紫蓝色结节,破溃后引起不规则阴道流血;脑 转移分三期:瘤栓期,脑瘤期,脑疝期 处理原则:合体滋养细胞:化疗为主,辅以手术;中间型或细胞滋 养细胞手术为主,辅以化疗 相关检查:妇科检查:SBE(子宫质软,
7、阴道流血,子宫异常增大) 转移灶的对症护理:阴道转移病人禁做不必要的检查和窥阴器检查 健康教育:出院后严密随访,两年内的随访同葡萄胎,两年后仍需 每年一次,持续三到五年。随访期间严格避孕,化疗停止不少于一 年方可妊娠 葡萄胎(葡萄胎(HMHM):良性病变,分为完全性和部分性 临床表现:完全性葡萄胎:停经后阴道流血(最常见) ,停经 812 周左右开始出现不规则阴道流血;子宫异常增大,变软(约半数以 上的病人子宫大于停经月份,质地极软) ;严重的妊娠反应,较正常 妊娠早;子痫前期征象;卵巢黄素化囊肿,腹痛,甲亢等 部分性葡萄胎除阴道流血外常没有完全性葡萄胎的症状,易误诊为 不全流产或过期流产 超
8、声检查:宫腔内充满密集状或短条状回声,呈“落雪状” ,水泡较 大则呈“蜂窝状” 护理措施:术前准备及术中护理:刮宫前配血备用,建立静脉通路, 准备好缩宫素及抢救药品;缩宫素应在充分扩张宫口,开始吸宫后 使用;葡萄胎清宫不易一次吸干净,一般于 1 周后再次刮宫,选用 大号吸管,控制负压不超过 53.4Kpa;刮出物选取靠近宫壁的葡萄状 组织送病理检查。每次刮宫术后禁止性生活及盆浴一个月以防感染 随访指导:HCG 定量测定,葡萄胎清空后每周一次,直至连续 3 次 正常,然后每月一次持续至少半年,此后可每半年一次,共随访两 年。随访期间必须严格避孕一年,首选避孕套 子宫颈炎症子宫颈炎症:妇科最常见的
9、下生殖道炎症之一 临床表现:大部分病人无症状。有症状者表现为阴道分泌物增多, 可呈乳白色黏液状,或呈淡黄色脓性,或血性白带;可引起外阴瘙 痒及灼热感,有时也可出现经间期出血,性交后出血等 妇科检查可见宫颈充血,水肿,黏膜外翻。部分病人宫颈外口处的 宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区,称为宫颈糜烂样改变。体征 表现为宫颈肥大,宫颈息肉,宫颈腺囊肿,宫颈黏膜炎 物理治疗注意事项:治疗前常规做宫颈刮片行细胞学检查,排除早 期宫颈癌;急性生殖器炎症者禁忌;治疗时间选择为月经干净后的 37 天内;术后每日清洗外阴 2 次,创面尚未愈合期间(48 周) 禁盆浴、性交和阴道冲洗;病人术后均有阴道分泌物增多,术
10、后 12 周脱痂时有少量血水或少许流血,出血量多时及时报告医生; 一般于两次月经干净后 37 天复查 萎缩性阴道炎萎缩性阴道炎:常见于自然绝经及卵巢去势后妇女,也可见于产后 闭经或药物假绝经治疗的妇女 主要症状为外阴灼热不适,瘙痒及阴道分泌物增多;阴道黏膜充血 常伴有点滴出血 处理原则:局部应用抗生素(甲硝唑) ;补充雌激素(主要治疗方法) ;病人可采用 1%乳酸或 0.5%醋酸冲洗阴道后局部用药 外阴阴道假丝酵母菌病外阴阴道假丝酵母菌病:主要病原体为白假丝酵母菌,为条件致病 菌,对于热的抵抗力不强。主要感染途径是内源性感染即自身传染 主要症状为外阴剧烈瘙痒,灼痛,性交痛及尿痛,严重时坐卧不宁
11、; 阴道分泌物白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样;妇科检查可见地图样红斑 处理原则:消除诱因,局部用药(克霉唑栓剂) ,全身用药,可用 2%4%碳酸氢钠溶液坐浴或阴道冲洗后用药 滴虫阴道炎滴虫阴道炎:由阴道毛滴虫引起,常于月经前后得以繁殖 主要症状是稀薄的泡沫状阴道分泌物增多及外阴瘙痒;妇科检查时 见病人阴道黏膜充血,严重者有散在出血斑点,甚至宫颈有出血斑 点,形成“草莓样”宫颈,后穹窿有多量白带呈灰黄色、黄白色稀 薄液体或黄绿色脓性分泌物。 处理原则:全身用药(甲硝唑或替硝唑)局部用药(甲硝唑泡腾片) 健康指导:取分泌物前 2448 小时避免性交,阴道灌洗或局部用药, 取出后及时送检并注意保暖;甲硝唑
12、用药期间及停药 24 小时内,替 硝唑用药期间及停药后 72 小时内禁止饮酒,孕 20 周前禁用,哺乳 期不宜用药;酸性药液冲洗阴道后再用药,月经期间暂停坐浴,阴 道冲洗及阴道用药;性伴侣同时治疗,治疗期间禁止性交 子宫破裂子宫破裂:子宫体部或下段于妊娠晚期或分娩期发生的破裂,引起 子宫破裂最常见的原因是梗阻性难产(骨盆狭窄,头盆不称,胎位 异常等) ,瘢痕子宫较常见,其他还有宫缩剂使用不当及手术创伤等 先兆子宫破裂:四大主要临床表现:子宫形成病理性缩复环,下腹 部压痛,胎心率改变及血尿出现。产妇烦躁不安,疼痛难忍、下腹 部拒按、表情极其痛苦、呼吸急促、脉搏加快。胎动频繁 子宫破裂:产妇突感下
13、腹部撕裂样疼痛,子宫收缩骤然停止。出现 全腹压痛,反跳痛等腹膜刺激征 先兆子宫破裂,立即采取有效措施抑制宫缩(全麻或肌注哌替啶) , 立即行剖宫产术;子宫破裂,挽救休克的同时不论胎儿是否存活尽 快做好剖宫术前准备 产后出血产后出血:胎儿经自然分娩出后 24 小时内出血量超过 500ml 或剖宫 产后超过 1000ml 者。在我国居产妇死因首位。 引起产后出血的主要原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤 及凝血功能障碍等。子宫收缩乏力是最常见的原因,软产道裂伤常 见于会阴、阴道、宫颈裂伤。 临床表现:主要表现为阴道流血过多和失血性休克。出血原因不同 引起的临床表现也不同 子宫收缩乏力:产程延长
14、,胎盘剥离延缓;胎盘完整剥离后子宫出 血不止;宫底升高、质软、轮廓不清;按摩子宫及应用宫缩剂后子 宫变硬,阴道流血减少或停止。 胎盘因素:胎儿娩出后 15 分钟内胎盘未娩出;胎儿娩出几分钟后阴 道大量出血,色暗红应考虑胎盘因素,检查胎盘及胎膜是否完整, 确定有无残留。 软产道裂伤:胎儿娩出后立即发生阴道流血,色鲜红,能自凝 凝血功能障碍:产妇持续阴道流血、血液不凝、止血困难,有全身 多部位出血史。根据病史,凝血功能检测可做出判断 护理措施:妊娠期加强孕期保健,定期接受产前检查,高危妊娠者 应提前入院;分娩期要注意产程进展,防止产程延长,指导孕妇正 确使用腹压,正确处理胎盘娩出及测量出血量;产褥
15、期产后两小时 内密切观察产妇的子宫收缩、阴道出血、宫底高度及会阴伤口情况, 定时测量产妇生命体征;督促产妇及时排空膀胱;早期哺乳可刺激 子宫收缩 止血措施:针对子宫收缩乏力所致的大出血:按摩子宫(最常用) ; 应用宫缩剂(缩宫素,麦角新碱)心脏病,高血压病者慎用麦角新 碱;宫腔纱布填塞法(易出现止血假象,增加感染机会,不推荐使 用) ;结扎盆腔血管;髂内动脉或子宫动脉栓塞(产妇生命体征稳定 后) 胎盘因素:胎盘已剥离尚未娩出者,可协助产妇排空膀胱,牵拉脐 带,按压宫底协助胎盘娩出;胎盘粘连者:可行徒手剥离胎盘后协 助娩出;胎盘、胎膜残留者,可行钳刮术或刮宫术;胎盘植入者, 及时做好子宫切除术的
16、准备。 软产道损伤:按解剖层次逐层缝合裂伤处直至彻底止血;血肿时应 切开血肿、清除积血、彻底止血缝合 凝血功能障碍者首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤 等原因,尽快输新鲜全血 异常分娩妇女的护理异常分娩妇女的护理:产力、产道、胎儿及精神心理因素 产力因素:子宫收缩乏力和子宫收缩过强 子宫收缩乏力:常见的原因有精神因素、产道与胎儿因素(骨盆异 常、胎位异常) 、子宫因素(双胎、巨大儿所致的子宫壁过度膨胀) 、 内分泌失调(雌激素、缩宫素、前列腺素合成释放减少,孕激素下 降缓慢) 、镇静剂使用不当,其他如过早入院待产,营养不良等 临床表现:协调性子宫收缩乏力:子宫收缩的节律性、对称性及极 性正常,但收缩力弱,宫腔压力低于 15mmHg,持续时间短,间歇 期长且不规律,宫缩小于 2 次/10 分钟。此种多属继发性宫缩乏力 不协调性子宫收缩乏力多见于初产妇,表现为子宫收缩的极性倒置, 即宫缩时宫底部不强,子宫中段或下段强,宫腔内压力达 20mmHg,宫缩间歇期子宫壁也不能完全松弛。此种多属原发性宫 缩乏力,为无效宫缩 产程曲线异常:产程进展的标志是宫口扩张和胎先露部