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1、子宫肌瘤子宫肌瘤 女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，多见于育龄妇女 常见变性：玻璃样变（最常见） 、红色样变（妊娠期） 、肉瘤样变 （恶性变）及钙化。恶性变多见于年龄较大的患者。恶变信号：绝 经后又长大者；生育期生长过快者（超声提示血流丰富者） 分类：子宫体部肌瘤（尤为常见）和子宫颈部肌瘤 肌壁间肌瘤：位于子宫肌壁间，为肌层包绕，最常见的类型 浆膜下肌瘤：向子宫浆膜面生长，突出于子宫表面，由浆膜层覆盖。 可形成带蒂的浆膜下肌瘤 黏膜下肌瘤：向宫腔方向生长，突出于宫腔，由子宫黏膜层覆盖。 容易形成蒂，在宫腔内生长犹如异物刺激引起子宫收缩，肌瘤可被 挤出宫颈外口而突入阴道 临床表现：多数病人无明显症
2、状 浆膜下肌瘤，肌壁间小肌瘤常无明显的月经改变；肌壁间大肌瘤致 使月经周期缩短，经期延长，经量增多，不规则阴道流血等；黏膜 下肌瘤常表现为月经量过多 肌瘤逐渐增大致使子宫超过妊娠三个月大小时，病人可于下腹扪及 肿块物。肌壁间肌瘤致白带增多，脱出于阴道内的黏膜下肌瘤可产 生大量脓血性排液 腹痛，腰酸，下腹坠胀；压迫症状；不孕或流产 处理原则：肌瘤小，症状不明显或已近绝经期的妇女，可每 36 个 月定期复查；肌瘤小于 2 个月妊娠子宫大小，症状不明显或轻度者， 尤其近绝经期或全身情况不能手术者，排除子宫内膜癌，可采用药 物，常用雄激素如丙酸睾酮，但每月总量不宜超过 300mg；手术治 疗（主要治疗
3、方法）包括肌瘤切除术和子宫切除术 子宫颈癌子宫颈癌 最常见的妇科恶性肿瘤之一，原位癌高发年龄为 3035 岁，浸润癌 高发年龄为 5055 岁 人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌的主要危险因素，以 HPV-16 和 HPV-18 型最常见。子宫颈的移行带区（原始鳞-柱交接部和生理 性鳞-柱交接部之间的区域）是子宫颈癌的好发部位。 宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变（CIN）分为三级 宫颈浸润癌宫颈浸润癌：鳞状细胞浸润癌（鳞柱状上皮交界处）分为四型，外 生型（菜花型）最常见，癌组织向外生长；内生型（浸润型）向宫 颈深部组织浸润；溃疡型；颈管型癌灶发生在子宫颈管内。腺癌主 要累及宫颈腺上皮 转移途径：以
4、直接蔓延（最常见）和淋巴转移为主 淋巴转移路径：宫旁髂内闭孔髂外髂总腹股沟深浅腹 主动脉旁淋巴结 临床表现：早期表现为性交或双合诊检查后阴道少量出血，称为接 触性出血。以后可有月经间期或绝经后少量断续不规则出血；阴道 不适或分泌物有异味；腰骶部和坐骨神经痛；疲倦，食欲不振，体 重下降。 处理原则：以手术治疗和放疗为主，化疗为辅 子宫颈刮片细胞学检查是普查常用的方法，也是目前发现宫颈癌前 期病变和早期宫颈癌的主要方法 护理措施：30 岁以上的妇女到妇科门诊就医时，应常规接受宫颈刮 片检查，一般妇女每 12 年普查一次。 CINI 级者：每 36 个月随访刮片检查结果，持续两年 CINII 级者：
5、选用电熨，冷冻等物理疗法，术后每 36 个月随访一 次 CINIII 级者：多主张子宫全切除术，有生育要求的病人可行宫颈锥 形切除术（leep 术） 出院指导：出院后第 1 年内，出院后一个月行首次随访，以后每 23 个月复查一次；出院后第 2 年内，每 36 个月复查一次；出院 后第 35 年，每半年复查一次；第 6 年开始，每年复查一次 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤：60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，10%继发 于足月妊娠或异位妊娠。继发于葡萄胎排空后半年内的多数诊断为 侵蚀性葡萄胎（多数继发于葡萄胎）1 年以上者多数为绒毛膜癌 （多数继发于流产，足月妊娠或异位妊娠） 侵蚀性葡萄胎
6、和绒毛膜癌最主要的区别是镜下是否可见绒毛结构， 前者有，后者无 临床表现：无转移滋养细胞瘤（原发灶表现）：不规则阴道流血 （葡萄胎清除后，流产或足月产后） ；子宫复旧不全或不均匀增大； 卵巢黄素化囊肿；腹痛；假孕症状。转移滋养细胞瘤：大多数为绒 毛膜癌，主要经血行播散，最常见的转移部位是肺，其次是阴道， 共同特点是局部出血。肺转移常见症状咳嗽、血痰或反复咯血、胸 痛及呼吸困难 阴道转移局部表现为紫蓝色结节，破溃后引起不规则阴道流血；脑 转移分三期：瘤栓期，脑瘤期，脑疝期 处理原则：合体滋养细胞：化疗为主，辅以手术；中间型或细胞滋 养细胞手术为主，辅以化疗 相关检查：妇科检查：SBE（子宫质软，
7、阴道流血，子宫异常增大） 转移灶的对症护理：阴道转移病人禁做不必要的检查和窥阴器检查 健康教育：出院后严密随访，两年内的随访同葡萄胎，两年后仍需 每年一次，持续三到五年。随访期间严格避孕，化疗停止不少于一 年方可妊娠 葡萄胎（葡萄胎（HMHM）：良性病变，分为完全性和部分性 临床表现：完全性葡萄胎：停经后阴道流血（最常见） ，停经 812 周左右开始出现不规则阴道流血；子宫异常增大，变软（约半数以 上的病人子宫大于停经月份，质地极软） ；严重的妊娠反应，较正常 妊娠早；子痫前期征象；卵巢黄素化囊肿，腹痛，甲亢等 部分性葡萄胎除阴道流血外常没有完全性葡萄胎的症状，易误诊为 不全流产或过期流产 超
8、声检查：宫腔内充满密集状或短条状回声，呈“落雪状” ，水泡较 大则呈“蜂窝状” 护理措施：术前准备及术中护理：刮宫前配血备用，建立静脉通路， 准备好缩宫素及抢救药品；缩宫素应在充分扩张宫口，开始吸宫后 使用；葡萄胎清宫不易一次吸干净，一般于 1 周后再次刮宫，选用 大号吸管，控制负压不超过 53.4Kpa；刮出物选取靠近宫壁的葡萄状 组织送病理检查。每次刮宫术后禁止性生活及盆浴一个月以防感染 随访指导：HCG 定量测定，葡萄胎清空后每周一次，直至连续 3 次 正常，然后每月一次持续至少半年，此后可每半年一次，共随访两 年。随访期间必须严格避孕一年，首选避孕套 子宫颈炎症子宫颈炎症：妇科最常见的
9、下生殖道炎症之一 临床表现：大部分病人无症状。有症状者表现为阴道分泌物增多， 可呈乳白色黏液状，或呈淡黄色脓性，或血性白带；可引起外阴瘙 痒及灼热感，有时也可出现经间期出血，性交后出血等 妇科检查可见宫颈充血，水肿，黏膜外翻。部分病人宫颈外口处的 宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，称为宫颈糜烂样改变。体征 表现为宫颈肥大，宫颈息肉，宫颈腺囊肿，宫颈黏膜炎 物理治疗注意事项：治疗前常规做宫颈刮片行细胞学检查，排除早 期宫颈癌；急性生殖器炎症者禁忌；治疗时间选择为月经干净后的 37 天内；术后每日清洗外阴 2 次，创面尚未愈合期间（48 周） 禁盆浴、性交和阴道冲洗；病人术后均有阴道分泌物增多，术
10、后 12 周脱痂时有少量血水或少许流血，出血量多时及时报告医生； 一般于两次月经干净后 37 天复查 萎缩性阴道炎萎缩性阴道炎：常见于自然绝经及卵巢去势后妇女，也可见于产后 闭经或药物假绝经治疗的妇女 主要症状为外阴灼热不适，瘙痒及阴道分泌物增多；阴道黏膜充血 常伴有点滴出血 处理原则：局部应用抗生素（甲硝唑） ；补充雌激素（主要治疗方法） ；病人可采用 1%乳酸或 0.5%醋酸冲洗阴道后局部用药 外阴阴道假丝酵母菌病外阴阴道假丝酵母菌病：主要病原体为白假丝酵母菌，为条件致病 菌，对于热的抵抗力不强。主要感染途径是内源性感染即自身传染 主要症状为外阴剧烈瘙痒，灼痛，性交痛及尿痛，严重时坐卧不宁
11、； 阴道分泌物白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样；妇科检查可见地图样红斑 处理原则：消除诱因，局部用药（克霉唑栓剂） ，全身用药，可用 2%4%碳酸氢钠溶液坐浴或阴道冲洗后用药 滴虫阴道炎滴虫阴道炎：由阴道毛滴虫引起，常于月经前后得以繁殖 主要症状是稀薄的泡沫状阴道分泌物增多及外阴瘙痒；妇科检查时 见病人阴道黏膜充血，严重者有散在出血斑点，甚至宫颈有出血斑 点，形成“草莓样”宫颈，后穹窿有多量白带呈灰黄色、黄白色稀 薄液体或黄绿色脓性分泌物。 处理原则：全身用药（甲硝唑或替硝唑）局部用药（甲硝唑泡腾片） 健康指导：取分泌物前 2448 小时避免性交，阴道灌洗或局部用药， 取出后及时送检并注意保暖；甲硝唑
12、用药期间及停药 24 小时内，替 硝唑用药期间及停药后 72 小时内禁止饮酒，孕 20 周前禁用，哺乳 期不宜用药；酸性药液冲洗阴道后再用药，月经期间暂停坐浴，阴 道冲洗及阴道用药；性伴侣同时治疗，治疗期间禁止性交 子宫破裂子宫破裂：子宫体部或下段于妊娠晚期或分娩期发生的破裂，引起 子宫破裂最常见的原因是梗阻性难产（骨盆狭窄，头盆不称，胎位 异常等） ，瘢痕子宫较常见，其他还有宫缩剂使用不当及手术创伤等 先兆子宫破裂：四大主要临床表现：子宫形成病理性缩复环，下腹 部压痛，胎心率改变及血尿出现。产妇烦躁不安，疼痛难忍、下腹 部拒按、表情极其痛苦、呼吸急促、脉搏加快。胎动频繁 子宫破裂：产妇突感下
13、腹部撕裂样疼痛，子宫收缩骤然停止。出现 全腹压痛，反跳痛等腹膜刺激征 先兆子宫破裂，立即采取有效措施抑制宫缩（全麻或肌注哌替啶） ， 立即行剖宫产术；子宫破裂，挽救休克的同时不论胎儿是否存活尽 快做好剖宫术前准备 产后出血产后出血：胎儿经自然分娩出后 24 小时内出血量超过 500ml 或剖宫 产后超过 1000ml 者。在我国居产妇死因首位。 引起产后出血的主要原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤 及凝血功能障碍等。子宫收缩乏力是最常见的原因，软产道裂伤常 见于会阴、阴道、宫颈裂伤。 临床表现：主要表现为阴道流血过多和失血性休克。出血原因不同 引起的临床表现也不同 子宫收缩乏力：产程延长
14、，胎盘剥离延缓；胎盘完整剥离后子宫出 血不止；宫底升高、质软、轮廓不清；按摩子宫及应用宫缩剂后子 宫变硬，阴道流血减少或停止。 胎盘因素：胎儿娩出后 15 分钟内胎盘未娩出；胎儿娩出几分钟后阴 道大量出血，色暗红应考虑胎盘因素，检查胎盘及胎膜是否完整， 确定有无残留。 软产道裂伤：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，能自凝 凝血功能障碍：产妇持续阴道流血、血液不凝、止血困难，有全身 多部位出血史。根据病史，凝血功能检测可做出判断 护理措施：妊娠期加强孕期保健，定期接受产前检查，高危妊娠者 应提前入院；分娩期要注意产程进展，防止产程延长，指导孕妇正 确使用腹压，正确处理胎盘娩出及测量出血量；产褥
15、期产后两小时 内密切观察产妇的子宫收缩、阴道出血、宫底高度及会阴伤口情况， 定时测量产妇生命体征；督促产妇及时排空膀胱；早期哺乳可刺激 子宫收缩 止血措施：针对子宫收缩乏力所致的大出血：按摩子宫（最常用） ； 应用宫缩剂（缩宫素，麦角新碱）心脏病，高血压病者慎用麦角新 碱；宫腔纱布填塞法（易出现止血假象，增加感染机会，不推荐使 用） ；结扎盆腔血管；髂内动脉或子宫动脉栓塞（产妇生命体征稳定 后） 胎盘因素：胎盘已剥离尚未娩出者，可协助产妇排空膀胱，牵拉脐 带，按压宫底协助胎盘娩出；胎盘粘连者：可行徒手剥离胎盘后协 助娩出；胎盘、胎膜残留者，可行钳刮术或刮宫术；胎盘植入者， 及时做好子宫切除术的
16、准备。 软产道损伤：按解剖层次逐层缝合裂伤处直至彻底止血；血肿时应 切开血肿、清除积血、彻底止血缝合 凝血功能障碍者首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤 等原因，尽快输新鲜全血 异常分娩妇女的护理异常分娩妇女的护理：产力、产道、胎儿及精神心理因素 产力因素：子宫收缩乏力和子宫收缩过强 子宫收缩乏力：常见的原因有精神因素、产道与胎儿因素（骨盆异 常、胎位异常） 、子宫因素（双胎、巨大儿所致的子宫壁过度膨胀） 、 内分泌失调（雌激素、缩宫素、前列腺素合成释放减少，孕激素下 降缓慢） 、镇静剂使用不当，其他如过早入院待产，营养不良等 临床表现：协调性子宫收缩乏力：子宫收缩的节律性、对称性及极 性正常，但收缩力弱，宫腔压力低于 15mmHg，持续时间短，间歇 期长且不规律，宫缩小于 2 次/10 分钟。此种多属继发性宫缩乏力 不协调性子宫收缩乏力多见于初产妇，表现为子宫收缩的极性倒置， 即宫缩时宫底部不强，子宫中段或下段强，宫腔内压力达 20mmHg，宫缩间歇期子宫壁也不能完全松弛。此种多属原发性宫 缩乏力，为无效宫缩 产程曲线异常：产程进展的标志是宫口扩张和胎先露部
