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1、消化性溃疡,南京军区南京总医院消化内科学习,消化性溃疡(peptic ulcer)或消化性溃疡病（peptic ulcer disease）泛指胃肠道黏膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的溃疡。 包括：食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口、Meckel憩室。 胃溃疡(gastric ulcer GU)和十二指肠溃疡 (duodenal ulcer DU)最为常见。狭义上的消化性溃疡是指GU和DU。 消化性溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，有别于糜烂。,概 述,呈世界性分布 国外资料估计，约10%人口一生曾患此病，发病率呈下降趋势 我国人群中的患病率无确切资料 男女(4.4 6.8:1，3.6 4
2、.7：1) 十二指肠溃疡多于胃溃疡（1.55.6:1） 季节性：秋冬、冬春之交远多于夏季 年龄：DU好发于青壮年，GU好发于老年,流行病学,病因和发病机制Etiology 278(8):1190-202.Polk DB, Peek RM Jr. Helicobacter pylori: gastric cancer and beyond. Nat Rev Cancer. 2010 Jun;10(6):403-14. Review. Erratum in: Nat Rev Cancer. 2010 Aug;10(8):593,Hp致病作用及相关机制研究,Hp感染（形成漏屋顶）,1、漏屋顶假说,幽
3、门螺杆菌感染：机制,胃粘膜屏障（屋顶）保护粘膜免受胃酸雨的损伤,GU,H反弥散（造成“泥浆水”）,2、六因素假说,遗传因素、HP感染,HP定植,十二指肠炎,DU,十二指肠分泌碳酸氢盐明显减少 削弱了侵袭因素的防御,十二指肠胃化生,高胃酸分泌,高胃泌素血症,10,非甾体抗炎药（NSAIDs）,50内镜下胃粘膜糜烂出血 用NSAID 1025胃或十二指肠溃疡 12出血、穿孔 损害作用,局部作用-损害胃黏膜,系统作用-抑制PGE合成,消化性溃疡,胃蛋白酶活性受胃酸制约 胃酸是溃疡发生的决定性因素 在DU的发生中起主要作用 1/3DU患者有胃酸分泌过高现象,胃酸/胃蛋白酶的侵袭作用,12,胃酸和胃蛋白
4、酶,引起消化性溃疡的决定因素 当胃液pH值4时，胃蛋白酶失活 1、DU：壁细胞总数增多 2、DU：壁细胞对促胃液素等刺激物的反应较正常人高 3、胃酸分泌的正常反馈抑制机制失常 4、迷走神经长期兴奋使胃酸和 G细胞分泌的促胃液素增加,13,胃十二指肠运动异常,GU病人多有胃排空延缓和十二指肠胃反流,胃窦张力高,G细胞分泌促胃液素,胃酸分泌增加,胆汁、胰液、卵磷脂,损伤胃粘膜,加重HP感染 NSAID对胃粘膜损伤,胃溃疡患者家族中，胃溃疡的发病率增加2倍 单卵双生儿中，同种溃疡的发病率为50，而双卵双生儿中仅有14 许多研究表明消化性溃疡与ABO血型相关：O型血者溃疡的发病率较其他血型高1.4倍,
5、遗 传 因 素,15,其他因素,吸烟 不良的饮食生活习惯 应激、长期精神紧张、焦虑或情绪容易波动或过度劳累的人 病毒感染,16,攻击因子、防御因子及平衡示意图,17,攻击 防御 系统 平衡 及失 衡示 意图,18,粘 液 pH 梯 度 示 意 图,胃 粘 膜 防 御 系 统 示 意 图,病 理Pathology,21,病 理,22,溃疡的组织学特征 四层结构, 第一层：炎性渗出物、坏死组织、纤维 蛋白 第二层：炎细胞浸润层，中性粒细胞 第三层：肉芽组织 第四层：纤维疤痕组织,23,临 床 表 现Clinical Manifestation,25,症状 symptoms 上腹痛为主要症状 DU
6、vs. GU DU 空腹痛、夜间痛 GU 餐后痛 患者常表现为一组症状 体征 physical exam 发作时，剑突下有一固定而局限的压痛点,十二指肠溃疡和胃溃疡的特点,无症状性溃疡 老年人消化性溃疡 复合性溃疡 幽门管溃疡 球后溃疡,特殊类型的消化性溃疡,约15%35% 可见于任何年龄，以老年人为多见 占H2RA维持治疗中复发溃疡的半数以上,无症状性溃疡,比率呈增高趋势 临床表现多不典型：无症状或症状不明显者比率较高，疼痛多无规律，食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻、贫血等症状较突出 位于胃体上部或高位的溃疡以及胃巨大溃疡较多见，需与胃癌鉴别,老年人消化 性溃疡,指胃和十二指肠同时发生的溃疡
7、检出率约5% DU往往先于GU出现 幽门梗阻发生率高于单纯GU、DU GU伴DU，则恶性机会较少,复 合 性 溃 疡,病理生理与 DU相似，胃酸一般增多 常缺乏典型的周期性和节律性 餐后上腹痛多见 对抗酸药反应差 容易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔或出血等并发症也较多,幽 门 管 溃 疡,指发生于十二指肠球部以下的溃疡 多位于十二指肠乳头近端 X线、胃镜检查易漏诊 具有十二指肠球部溃疡的临床特点 夜间痛和背部放射痛更多见 药物治疗反应较差 易并发出血 超过十二指肠第二段者提示促胃液素瘤存在,球 后 溃 疡,实 验 室 检 查 Laboratory Test,实验室和其他检查,临床常用的Hp检查方法：
8、 Hp培养 13C-和14C-尿素呼气试验 快速尿素酶试验 血清学试验 组织学检查,快速尿素酶试验：侵入性试验中首选方法 胃粘膜涂片后染色镜检：方法简便，但易漏检 Hp培养和PCR：技术要求和费用相对较高，主要用于科研 13C-UBT和14C-UBT：敏感性和特异性高，可作为根除治疗后复查的首选方法 血清抗Hp抗体IgG检测：不宜作为Hp是否根除的证实试验,Hp检测方法的选择,MAO证明胃酸缺如癌性溃疡 BAO10mmol/h,MAO60mmol/h,BAO/MAO60% 胃泌素瘤 估价迷走神经切断是否完全,胃液分析,怀疑有胃泌素瘤时应做此项测定 胃泌素瘤：血清胃泌素与胃酸同时升高,血清胃泌素
9、测定,诊 断Diagnosis,直接征象 龛影 间接征象 局部压痛 胃大弯侧痉挛性切迹 十二指肠球部激惹 十二指肠球部畸形,X线钡餐检查,胃体部小弯溃疡,溃疡呈椭圆形，边缘光滑，周围轻微水肿，粘膜皱襞集中，直达溃疡之边缘,角切迹溃疡,龛影呈椭圆形，边缘光滑，突出于腔外，粘膜皱襞集中直至龛影边缘,活动期(A期) A1期 A2期 愈合期(H期) H1期 H2期 疤痕期(S期) S1期 S2期,内镜下溃疡的分期,A1,A2,胃角溃疡，溃疡底平，厚白苔覆盖，粘膜明显水肿，看不到再生上皮，无皱襞集中现象,胃角溃疡，厚白苔覆盖，粘膜水肿逐渐消退,H1,H2,胃窦小弯侧溃疡，浅，底平，薄白苔覆盖，可见明显再
10、生上皮的红晕环，周围皱襞集中,胃角溃疡，溃疡浅，再生上皮几乎完全覆盖整个底部，仅见少量点状白苔，边缘平坦,S1,S2,胃窦前壁溃疡，再生上皮完全覆盖底部，红色，无苔,胃窦前壁溃疡，原溃疡处与周围粘膜很难区别，仅见皱襞牵拉,48,内镜检查, 观察溃疡形态、大小、形状、部位 判断溃疡病期（活动、愈合、疤痕） 活检，鉴别良、恶性溃疡 随访,49,诊 断 要 点,初步诊断： 依据本病慢性病程，周期性发作及节律性上腹痛等典型表现，一般可作出初步诊断。 确定诊断： 需通过钡餐X线和或内镜检查才能建立，尤其是症状不典型者,功能性消化不良 慢性胆囊炎和胆石症 胃癌 促胃液素瘤,鉴 别 诊 断,对于怀疑恶性溃疡
11、而一次活检阴性者，必须在短期内复查胃镜并再次活检 强力抑制胃酸分泌药物治疗后，溃疡缩小或部分愈合不是判断良、恶性溃疡的可靠依据，对GU患者要加强随访,与胃癌的鉴别中应注意：,亦称Zollinger-Ellison综合征，胰腺非细胞瘤，能分泌大量胃泌素 肿瘤常200pg/ml,胃泌素瘤,出血 Bleeding （2025） 穿孔 Perforation and Penetration（510） 无腹膜炎的小穿孔可以内科治疗 急性穿孔612h内手术 幽门梗阻 Gastric outlet obstruction 癌变 Carcinogenesis（23）,并 发 症 Complications,治
12、 疗Treatment,一般治疗 药物治疗 根除Hp的治疗 抑制胃酸分泌药治疗 保护胃粘膜治疗 NSAID溃疡的治疗和预防 溃疡复发的预防,生活规律，工作劳逸结合，避免过渡劳累和精神紧张 进餐要定时，避免辛辣、过咸食物及浓茶、咖啡等饮料 牛乳、豆浆不宜多饮 确认烟酒与溃疡发病有关，应戒除 服用NSAID 者应停服，其他患者亦应慎用,一般治疗,根除Hp治疗的对象： Hp相关性溃疡 难治、复发性溃疡 因出血、梗阻等需要手术的溃疡 根除Hp的标准： 治疗结束4周后无Hp复发,根除Hp,雷贝拉唑,根除Hp三联疗法,PPI或胶体铋剂 抗菌药物,奥美拉唑 40mg/d 兰索拉唑 60mg/d 枸橼酸铋钾（
13、胶体次枸橼酸铋）480mg/d 选择一种,克拉霉素 5001000mg/d 阿莫西林 10002000mg/d 甲硝唑 800mg/d 选择两种,上述剂量分2次服，疗程7天,Summary of current treatment regimens available for H. pylori eradication,den Hollander WJ, Kuipers EJ. Current pharmacotherapy options for gastritis. Expert Opin Pharmacother. 2012 Dec;13(18):2625-2636.,Overview
14、of recommended regimens for H. pylori eradication,Georgopoulos SD, Papastergiou V, Karatapanis S.Current options for the treatment of Helicobacter pylori. Expert Opin Pharmacother. 2013 Feb;14(2):211-223.,Advantages and disadvantages of proposed regimens for H. pylori eradication,确定Hp是否根除，应在治疗结束4周后进
15、行 接受高效抗Hp 方案的DU 患者无需证实 难治性溃疡或有并发症的DU应确立Hp是否根除 GU应在治疗后适当时间做胃镜和复查Hp 经过适当治疗仍有顽固消化不良症状的患者应确立Hp是否根除,抗Hp治疗后复查,抗酸剂 氢氧化铝、氢氧化镁等，作为加强止痛的 辅助治疗 抑酸剂 抗胆碱药：哌仑西平 促胃液素受体拮抗剂：丙谷胺 H2RA PPI,制酸剂,极少用,Hydrochloric Acid Secretion,几种常用的H2受体阻断剂抑酸作用比较,主要有三种： 硫糖铝 枸橼酸铋钾 前列腺素类药物：米索前列醇,保护胃粘膜治疗,覆盖在溃疡面上，阻止胃酸、胃蛋白酶继续侵袭 促进内源性前列腺素合成 刺激表
16、皮生长因子分泌 便秘是主要不良反应,硫糖铝,与硫糖铝类似 尚有较强抗 Hp作用 短期服用除舌苔发黑外，很少出现不良反应 为避免铋在体内过量蓄积，不宜长期服用,枸橼酸铋钾,抑制胃酸分泌 增加胃十二指肠粘膜粘液/碳酸氢盐分泌 增加粘膜血流 不良反应：主要是腹泻 可引起子宫收缩，孕妇忌服,米索前列醇,应尽可能暂停或减少NSAID剂量 检测Hp感染，进行根除治疗 未能终止NSAID治疗，应选择PPI,NSAID溃疡的治疗,有消化性溃疡病史者预防性应用抗溃疡药 有严重疾病、高龄等因素对溃疡及其并发症不能承受者，预防性应用抗溃疡药 米索前列醇、PPI可预防NSAID诱发的溃疡 H2RA则不能,NSAID溃疡的预防,根除Hp 去除服用NSAID、吸烟等危险因素 维持治疗 方案：H2RA标准剂量半量睡前顿服 奥美拉唑 10mg/d或20mg/d 2-3次/周 疗程：3-6月、1-2年,溃疡复发的预防,有并发症的溃疡 难治性溃疡 高龄
