【内科学】_慢性肾功能衰竭()

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1、慢性肾功能衰竭 Chronic Renal Failure（CRF）,广州医学院附属市一人民医院学习,第五篇泌尿系统疾病第八章,2006,阿隆佐-莫宁，Alonzo Mourning，外号铁汉。 NBA职业生涯1992-2009 ，位置中锋。 2000年确诊慢肾衰，2002年肾移植。 2004年复出并于2006年夺得NBA总冠军。,教学目的与要求,掌握 尿毒症的临床表现及其发生机制 延缓慢性肾衰竭发展的措施 各种并发症的治疗 透析疗法的指征 熟悉 慢性肾衰竭进行性恶化的机制 慢性肾衰竭的临床分期 促使肾功能恶化的常见因素 了解 血液透析和腹膜透析疗法的特点 肾移植的适应症、方法和预后,主要内容

2、,1. 肾脏的生理功能 2. 慢性肾脏病和慢性肾功能衰竭定义、流 行病学及发病机制 3. 慢性肾功能衰竭的临床表现及诊断 4. 加速慢性肾功能衰竭进展的危险因素 5. 慢性肾功能衰竭的治疗,肾脏的主要功能,排泄代谢产物 调节水、电解质和酸碱平衡 内分泌功能,排泄废物生命体新陈代谢的重要生理活动,排泄代谢产物,生命的特征是新陈代谢，人体每天都会产生许多代谢废物，其中绝大多数经肾排出。尿毒症毒素包括： 小分子毒性物质：如胍类、尿素、尿酸、胺类和吲哚类等蛋白质的代谢废物 中分子毒性物质: 包括血内潴留过多的激素，如甲状旁腺素等，正常代谢时产生的中分子物质，细胞代谢紊乱产生的多肽等 大分子毒性物质：包

3、括激素、多肽和某些小分子蛋白积蓄，如胰升血糖素2微球蛋白、溶菌酶等,调节水、电解质和酸碱平衡（一）,肾对水的调节作用： 肾脏主要通过其远端小管和集合管细胞上面的V2受体，与下丘脑的视上核和室旁核分泌的升压素（VP，又称抗利尿激素）结合，通过水通透性的增减从而起到调节水平衡的作用。 肾素、血管紧张素、醛固酮、房钠肽、前列腺素及球管平衡、球管反馈机制也参与水平衡的调节 正常成人每日排水量1000-2000ml。,调节水、电解质和酸碱平衡（二）,肾对电解质的调节： 肾脏通过肾小球滤过、肾小管的重吸收和排泌作用，在多种激素参与和肾内球管平衡、球管反馈机制的调节下，实现对电解质（K+、Na+、Cl-、C

4、a2+、Mg2+、P等）平衡的调节，保持机体内环境的稳定。,调节水、电解质和酸碱平衡（三）,肾对酸碱平衡的调节： H+ 在肾小球的滤过 碳酸氢盐在肾小管的重吸收 肾小管的泌H+功能 肾小管生成铵的功能 肾脏是机体中调节酸碱平衡最重要和最强大的器官。,肾脏的内分泌功能,肾脏产生某些激素： 促红细胞生成素（EPO） 1,25(OH)2维生素D3 肾素 其他：前列腺素、表皮生长因子和胰岛素样生长因子-1（IGF-1）等。 肾脏是许多循环激素灭活和清除的部位： 多肽类激素：胰岛素、PTH、 降钙素等 糖蛋白激素：LH、FSH等 类固醇激素：糖皮质激素、醛固酮、甲状腺激素等。,慢性肾脏病的定义(chro

5、nic kidney disease，CKD),AJKD, 2002,39:51-226,全球CKD流行病学,10.9%,10.1%,13%,11.8%,10.6%,16.2%,10.6%,慢性肾功能衰竭的定义(chronic rinal failure, CRF),各种慢性肾脏疾病的持续发展，进行性恶化，造成肾单位严重毁损，使机体在排泄代谢废物和调节水、电解质及酸碱平衡等方面发生紊乱的临床综合征。,中国成人CKD发病率超过10%,Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22.,2010年一项国内权威的大型调查研究，纳入47204例成年中国人，结果显示：eGFR 60

6、 ml/min/1.73m2 的患者占1.73%，蛋白尿阳性的患者占9.4%，CKD总发生率为10.8%,CRF流行病学,USRDS，2009,每100万人口,USRDS，2007,绝对的误导,CRF临床分期,慢性肾功能衰竭的临床分期 分期 残留肾单位(%) Scr(mol/L) GFR (ml/min) 临床特征 期 50 133177 5080 基本上没有临床表现 (肾功能不全代偿期) 和血液生化学检查的 异常 期 5020 178442 5020 出现乏力、食欲减退 (氮质血症期) 轻度贫血等全身症状 常有夜尿增多 期 2010 443707 2010 出现贫血、代谢性酸 (肾功能衰竭期

7、) 中毒、钙磷代谢紊乱 及水电质代谢紊乱等 期 707 10 全身各系统症状严重 (尿毒症期) 酸中毒症状明显、贫 血也较严重,2002年 NKF/K-DOQI CKD分期,分期 描述 GFR(ml/min/1.73m2) 1 肾损害 =90 伴GFR正常或升高 2 肾损害 60-89 伴GFR轻度下降 3 中度GFR下降 30-59 4 重度GFR下降 15-29 5 肾衰竭 15(或透析),AJKD, 2002,39:51-226,2012年KDIGO CKD分期最新进展,病因,糖尿病肾病,慢性肾小球肾炎,高血压肾损害,多囊肾,病因（续）,梗阻性肾病,SLE,MM,病因不明：临床大约有6%

8、16%的CRF患者病因难以确定。,CRF病因统计:中国 VS 西方,发病机制,CRF进展的发生机制 肾单位高滤过 肾单位高代谢 肾组织上皮细胞表型转化的作用 细胞因子-生长因子的作用 其他：肾固有细胞凋亡、醛固酮过多 尿毒症症状的发生机制 结合临床表现一起阐述,肾单位高滤过,肾单位高滤过,残余肾小球高灌注、高滤过和高压力,肾小球内皮损伤,肾小球通透增加,肾小球上皮细胞 足突融合,肾小球硬化、肾间质纤维化,肾单位高代谢,残余肾单位高滤过,肾小管高代谢,氧耗氧自由基Fe2+,代谢性酸中毒,补体激活和膜攻击复合物,肾小管萎缩、间质纤维化,肾组织上皮细胞表型转化,肾小管上皮细胞,肾小球上皮细胞,包氏囊

9、上皮细胞,足突细胞,肌成纤维细胞,TGF、 炎症因子,间质纤维化 肾小球硬化,病例讨论,病史：34岁男性患者，因“面色苍白半年，活动后气促1周，发现血肌酐升高1天”入院。 半年前出现面色苍白，未就诊。 一周前出现活动后气促，上三层楼梯时明显，至门诊检查发现贫血明显，血肌酐明显升高。 尿量无明显减少，无浮肿；无反复发热、关节痛；无端坐呼吸；无排黑便史。 既往体健，自诉09及10年单位体检结果均未见异常。,病例讨论,体格检查：BP 135/72mmHg，HR 108bpm 门诊化验结果： 血常规：Hb 45g/L 肾功能：BUN 23.1mmol/L, Cr 1423umol/L,讨论 病史方面是

10、否需要补充？ 临床上急需完善哪些重要的检查？,临床表现,早期 基础疾病，氮质血症，无临床症状。 晚期 随着肾功能不断下降，逐渐出现尿毒症症状，主要为全身各系统、器官损害的表现。 尿毒症症状的轻重、多寡临床上差异较大，因人而异。,典型的尿毒症面容,肾脏生理功能受损致机体异常,CRF各系统临床表现总结,最常见的死亡原因,最早表现,肾性骨营养不良类型： 高转化性骨病 低转运性骨病 骨再生不良 骨软化症 混合性骨病,骨活检,CKD-MBD,CKD患者合并心血管疾病情况,侯凡凡等. 中华医学杂志. 2005; 85(7):458-63.,CRF的实验室检查,血常规：RBC 、Hb 血小板粘附、聚集功能

11、尿常规：尿比重低，多1.010；尿蛋白+ 尿RBC、WBC、管型随病因和病期而不同 肾功能： 肾小球功能：血BUN 、Cr 、GFR 、2-MG 肾小管功能：尿2- MG 、尿溶菌酶 、尿渗透压,基于Scr估算GFR(eGFR)的经验公式,简化MDRD公式: eGFR(ml/min1.73m2)=186Scr-1.154(年龄)-0.203 (女性0.742) 针对中国人的eGFR计算公式: eGFR(ml/min1.73m2)=186Scr-1.234(年龄)-0.179 (女性0.79) 由此明确CKD分期,CRF的实验室检查,电解质和酸碱平衡失调 高钾血症：K+5.5mmol/L 低钙高

12、磷 代谢性酸中毒 PH7.35 CO2CP22mmol/L HCO3-22mmol/L BE-3mmolL 高镁血症,CRF的实验室检查,影像学检查 B超： 双肾体积缩小（长径9cm） 一旦出现此征象，高度怀疑CRF 但亦可双肾体积正常 多囊肾时双肾体积明显增大 肾核素扫描： 可测肾大小、血流量和肾功能（肾小球率过滤，GFR），此为临床检查GFR的金指标。,诊断,确定是CRF而不是急性肾衰（ARF） 一般而言典型的以原发病到肾脏受累，到肾功能衰竭，逐渐加重恶化，经常在医院随访的患者，慢性肾衰的诊断是很容易确定。 但也有一些患者，从不就诊，一开始就是严重尿毒症的征候来求医，则需与急性肾衰相鉴别。

13、,CRF VS ARF 之要点,病史 以往有无慢性肾脏病或可能影响到肾脏的全身疾病的病史；或是有无导致急性肾衰的肾前性、肾性或肾后性原始病因。 临床线索 尿量多而贫血重，往往是较能为患者与医生明确的慢性肾功能失代偿的一个临床线索；急性肾衰时常无此征候。 肾脏大小 B超检查中发现双肾缩小，而急性肾衰时，肾脏大小往往正常或稍稍增大。,病因诊断,尽可能明确CRF的原发病因及目前是否活动 尽可能明确有无致CRF急剧加重的因素 （稍后论述）,病因诊断对于估计预后以及指导治疗均有重大意义！,并发症诊断,必须指出有无同时存在的严重的特征性的需紧急处理的病理状态： 高钾血症 重度代谢性酸中毒 急性肺水肿 急性

14、心衰 尿毒症脑病 消化道出血 等等,完整诊断,病因诊断 严重程度分期 并发症诊断,病例讨论,补充病史要点： 既往体检报告之结果,病例讨论,临床急需完善之重要检查： 电解质酸碱平衡指标： K+ 4.6mmol/L， CO2CP 12.7mmol/L， Ca2+ 1.68mmol/L 尿常规：比重1.008，蛋白1.0g/L 大便潜血：OB阴性 双肾B超：双肾体积缩小 计算eGFR=8.3ml/min,病例讨论,该患者诊断 慢性肾小球肾炎 慢性肾功能不全（尿毒症期）CKD5期 重度肾性贫血 重度代谢性酸中毒 低钙血症,CRF是一列坏了刹车的火车,终点是透析或者死亡,2012KDIGO CRF进展及

15、预后管理,CRF进展的危险因素,渐进性发展的危险因素 高血糖控制不满意 高血压 蛋白尿 低蛋白血症 吸烟 贫血 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 营养不良,CRF进展的危险因素,CRF急性加重的因素（急性恶化因素） 累及肾脏的疾病复发或加重 血容量不足 肾脏局部血供减少 严重高血压 肾毒性药物：NSAIDs、氨基糖甙类抗生素、造影剂、中医中药 泌尿道梗阻 重症感染 严重心衰、肝衰 高钙血症,CKD的防治基本策略,一级预防（Primary prevention） 即对已有的肾脏疾病（如慢性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等）或可能一起肾脏损害的疾病（如糖尿病、高血压病等）进行有效治疗，防止慢性肾功能衰竭的发生。 二级预防（Secondary prevention） 是指对早、中期的慢性肾衰进行治疗，延缓或防止尿毒症的发生。 三级预防（Teritary prevention） 即对尿毒症患者进行有效的治疗，防止其并发症的发生，提高生活质量和尽可能恢复其劳动能力。,治疗,一级预防 治疗基础疾病 二级预防 纠正使肾衰竭恶化的可逆性因素（已前述） 延缓