课件_高血压患者健康管理服务规范及细则73（PPT67页)

《课件_高血压患者健康管理服务规范及细则73（PPT67页)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《课件_高血压患者健康管理服务规范及细则73（PPT67页)（68页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、,高血压患者管理实施细则,云南省疾控中心,投入很多时间和精力，但效果却不尽人意？,怎么管？,患者发现,随访评估,分类干预,健康指导,随访表,体检表,转诊单,高血压患者 管理台账,其他,高血压患者管理细则 相关表格填写说明（随访表、管理台账）,说明,该细则是建立在国家第三版新规范基础上编制的 目的是规范全省高血压患者服务管理工作 不妥之处还有待修改,强调服务对象为“常住”居民； 强调“非同日三次测量血压”； 增加描述高血压的6项高危因素； 增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血压患者的治疗目标相同； 完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”； “考核指标”改为“工

2、作指标”； 强调规范管理率、管理控制率。 填表说明： 若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 用药情况：。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。,规范（第三版）修订主要变化,主要内容,服务对象 服务内容 服务流程 工作指标 随访表填写,辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 三要点： 35岁及以上 常住居民 原发性高血压,患者发现 健康体检 随访评估 分类干预 健康指导,患者发现,发现渠道 为辖区内35岁及以上常住居民免费测量血压，初诊测量血压应测量双侧上臂血压； 从高危人群中发现患者； 居民建档或家访时发现既往确诊原发性高血压患者； 其他渠道发现，如各

3、类健康体检、监测等。,二、服 务 内 容,患者发现,高危人群 血压高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg）； 超重或肥胖，和（或）腹型肥胖 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期膳食高盐； 长期过量饮酒（每日饮白酒100ml）； 年龄55岁。,二、服 务 内 容,对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压水平 90mmHg。 在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。 非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。,高血压诊断,二、服 务 内 容,患者发现,诊断步骤,初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案； 2周内随访转诊结果 已确诊的原发

4、性高血压患者纳入高血压患者健康管理； 可疑继发性高血压患者，及时转诊。,二、服 务 内 容,患者发现,在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。 至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。 曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。 排除继发性高血压。,诊断高血压时注意事项,二、服 务 内 容,患者发现,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： 发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3级以上）； 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性

5、高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及； 降压效果差，不易控制。,二、服 务 内 容,患者发现,患者发现,超重或肥胖： 超重：28 kg/m2 BMI 24 kg/m2 ； 肥胖：BMI 28 kg/m2,二、服 务 内 容,患者发现,腹型肥胖 腰围：男90cm（2.7尺） 女85cm（2.6尺）,二、服 务 内 容,测量血压的方法,1.水银柱式 2.电子血压计 3.气压表式,二、服 务 内 容,患者发现,血压测量标准方法,测量工具 汞柱式血压计 正确姿势 取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平 袖带

6、位置 气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm 听诊器位置 听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面 听诊声音变化 柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的 值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读 数定为舒张压。,二、服 务 内 容,患者发现,血压测量注意事项,安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。 第一次就诊应测量双臂血压。 快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2 mmHg。 重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差5 mmHg，应测第三次。,二、服 务 内 容,患者发现,对确诊患者建立健康档案并开展管理工作,签高血压患者管理知情同意

7、书 为患者建立居民健康档案并填写（或补充）个人基本信息表 进行体检并填写健康体检表 对患者进行全面评估和健康指导并填写高血压患者随访服务记录表 将患者登入高血压患者管理台账 。,二、服 务 内 容,高血压患者管理知情同意书,尊敬的患者： 您好！根据国家基本公共卫生服务规范要求，高血压患者有权利享受以下免费服务：1.建立居民健康档案；2.每年体检1次；3.每年接受至少4次随访和测血压服务；4.接受健康指导。 通过以上服务，您可能获得以下益处：1.定期了解自己的健康状况；2.动态了解自己的血压控制情况；3.定期获得较专业的健康指导；4.定期获得较专业的诊疗建议。 以上服务将由以社区卫生服务站（村卫

8、生室）为主的医疗机构为您提供，我们需要征得您的同意并签字确认。 患者姓名： 性别： 出生年月（公历）： 年 月 日 诊断： 知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人 监护人 亲属 联系电话： 本人（代表患者）同意下列事项： 1.建立居民健康档案。 2.接受每年1次的健康体检。 3.接受随访和测血压服务。 签字人（签名）： 签字时间： 年 月 日,健康体检,纳入管理的高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查；（体检表填写与老年人体检要求一致） 可与随访相结合； 内容： 体温、脉搏、呼吸、血压； 身高、体重、腰围； 皮肤、浅表淋巴结； 心脏、肺部、腹部； 口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。,

9、二、服 务 内 容,随访评估,对在管高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访，出现血压控制不满意或危急情况时需要转诊和增加随访次数，同时填写随访表。 危急情况(需紧急转诊） 收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg； 出现意识改变、剧烈头痛、头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧等症状之一； 处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常； 存在不能处理的其他疾病。,二、服 务 内 容,随访评估,对不需要紧急转诊者，常规随访 测量血压。 询问症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）， BMI =体重（kg）/身高的平方（m） 。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病

10、、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 了解患者服药情况，如服药依从性，有无药物不良反应，并根据上述随访情况对本次随访进行分类。,二、服 务 内 容,高血压患者血压控制满意标准： 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下 65岁高血压患者血压降至150/90 mmHg以下 糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下,二、服 务 内 容,分类干预,分类干预,二、服 务 内 容,分类干预,二、服 务 内 容,注意 对于已开具转诊单但患者未按医嘱转诊者，若下次随访仍达到转诊条件（危急情况除外），则不再开具转诊单，让患者在本次随访表空白处签字即可。 对于存在危急情况患者，每发现一次，

11、均需开具转诊单，并要求2周主动随访转诊情况，同时填写随访表。,二、服 务 内 容,分类干预,结合患者体检结果及生活方式现状，对所有患者从饮食、运动、戒烟、限酒、心理调节等方面进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。,二、服 务 内 容,健康指导,膳食： 减少食盐的摄入：具体措施包括减少烹调用盐、限制酱油的用量，多吃新鲜蔬菜水果，少吃加工食品（如腌肉、咸菜、香肠等）； 控制总热量的摄入； 控制脂肪摄入量：具体措施包括少食或不食肥肉等； 膳食合理搭配：具体参见中国居民膳食指南2016年版；,二、服 务 内 容,健康指导,膳食： 限制饮酒：有饮酒习惯的高血压患

12、者最好禁酒，特别是超重的高血压患者更应禁酒。对于难以禁酒者，也应限制饮酒量。中国营养学会建议每日饮用的酒精量男性不超过25克，相当于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或38度白酒75克，或高度白酒50克；成年女性不超过15克，相当于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38度白酒50克。孕妇不要饮酒。,二、服 务 内 容,健康指导,进行有规律的体育锻炼 锻炼原则：患者可根据自己的年龄、身体状况及爱好来决定适宜的运动项目，如快步行走、慢跑、游泳等，但不宜选择激烈的运动项目；锻炼强度因人而异，以不出现疲劳或明显不适为度，如建议每天活动1次，每次活动30分钟，每周至少活动5天，活动后心率不要超过1

13、70-年龄（岁）。 注意事项：循序渐进，量力而行，持之以恒，严重心脑血管疾病患者，暂时不应进行体育锻炼。,二、服 务 内 容,健康指导,维持健康体重 保持体质指数（BMI）24（kg/m），腰围男性90cm（相当于2.7尺），女性85cm（相当于2.6尺）。,二、服 务 内 容,健康指导,戒烟 对每个高血压患者都应进行吸烟有害健康的教育，告知居民吸烟不仅是冠心病、脑血管病、慢阻肺等常见慢性病的重要危险因素，也与肺癌、食管癌等常见肿瘤明确相关。若患者愿意戒烟，向其提供建议、帮助和协助安排戒烟计划。,二、服 务 内 容,健康指导,特别告知：健康指导结束后，还要告诉患者出现以下一种及以上异常时应立即

14、就诊： 头晕头痛； 恶心呕吐； 心悸胸闷； 夜间憋醒； 心前区疼痛； 视物模糊、眼痛； 四肢麻木、无力，下肢水肿、行走时出现下肢疼痛。,二、服 务 内 容,健康指导,高血压筛查（患者发现）流程图,高血压患者随访流程图,每年要提供至少4次面对面的随访,高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数100。 管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数100。 高血压患者健康管理率=年内接受过1次及以上随访的高血压患者人数/年内应管理的高血压患者人数100。,四、工作指标,高血压患者管理细则 相关表格填写说明（随访表、管理

15、台账）,高血压患者随访表填写,一、随访日期,必填项，不能为空！ 填写原则：两次随访时间间隔， 正常随访间隔是3个月；存在危急情况、转诊或是血压控制不满意等下次随访时间在2周。 时间格式：年份4位数，月和日2位数。 若患者失访，在随访日期处写明失访原因，若死亡，写明死亡日期和死亡原因。,二、随访方式,必填项，不能为空！ 填写原则： 按照随访方式选填； 要求全年至少要有4次面对面随访（门诊、家庭）,三、症状,必填项，不能为空！ 填写原则： “症状”指患者自上次随访后至本次随访期间，是否有表中所述的8种症状，若有，则按序号填录；尚若有除8种症状之外的症状，则填在“其他 ”栏； 如果患者在此期间并无症

16、状，统一在第一个内填“1”即可。,四、体征, 血压：必填项，不能为空！ 填写原则： 是随访当日当时为患者测量所得实际血压； 若年度体检和随访在同一天做的，要注意“体检表”和“随访表”上相同项目的一致性，如血压、血糖值、体重、心率、生活方式等。,四、体征, 体重：必填项，不能为空！ 斜线前填本次随访测得的体重，斜线后填至下次随访时建议的目标体重，注意此处的目标体重与健康体检表中“危险因素控制”栏的“5减体重（目标 kg）”相区别，健康体检表中的减重目标是指至下年度体检时应达到的目标体重； 目标体重的设定主要根据患者的体质指数（BMI）来确定，若体重正常，斜线前后填相同数值即可；若超重或肥胖，斜线后的数值应小于斜线前，减重速度按36个月减2.55kg进行指导。,四、体征,体质指数：必填项，不能为空！ 斜线前填根据本次随访测量的体重计算出来的体质指数，斜线后填入根据目标体重计算出来的数值。 心率：必填项，以实测为准。 其他：如有其他阳性体征，按实际填写，若无允许合理空项。,五、生活方式指导,必填项，不能为空