【心血管系统学习】-心脏瓣膜病

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1、心脏瓣膜病,心脏瓣膜病(Valvular Heart Disease),心脏瓣膜病,定义,指由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及/或关闭不全。,心脏瓣膜病的主要病因,二尖瓣狭窄 风湿性 二尖瓣反流 急性 心内膜炎 乳头肌功能障碍或 腱索断裂 人工瓣膜功能障碍 慢性 二尖瓣脱垂 左室扩大 风湿性 心内膜炎,心脏瓣膜病,心脏瓣膜病的主要病因,主动脉狭窄 二叶式 风湿性 退行性变 主动脉瓣反流 二叶式 风湿性 心内膜炎 主动脉根部扩张 三尖瓣反流 功能性 心内膜炎 三尖瓣脱垂,心脏

2、瓣膜病,心脏瓣膜病,内容,二尖瓣疾病 狭窄 关闭不全 主动脉瓣疾病 狭窄 关闭不全 三尖瓣和肺动脉瓣疾病 狭窄 关闭不全 多瓣膜病,心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄mitral stenosis,心脏瓣膜病,病因1,最常见病因为风湿热。2/3为女性。,心脏瓣膜病,病因2,单纯二狭占风心病的25，二狭伴二闭占40。主动脉瓣常同时受累。 罕见病因有先天性畸形 瓣环钙化 退行性变或结缔组织病,心脏瓣膜病,病理1,不同部位粘连： 1.瓣膜交界处粘连 2.瓣膜游离缘粘连 15 3.腱索粘连融合 10 4.复合病变,心脏瓣膜病,病理2,二尖瓣开放受限，瓣口面积减小。,心脏瓣膜病,病理3,慢性二狭:左房扩大及左房壁钙

3、化。合并房颤时，左心耳及左房内可形成附壁血栓。,心脏瓣膜病,心脏瓣膜病,病理生理1,正常二尖瓣瓣口面积 4-6cm2 轻度狭窄： 瓣口面积 1.5-2.0cm2 中度狭窄： 瓣口面积 1.01.5cm2 重度狭窄： 瓣口面积 1.0cm2,心脏瓣膜病,病理生理2,1左房代偿期： 为早期，轻度狭窄 跨瓣压差 20mmHg，左房平均压 25mmHg 临床除心脏杂音外，可无明显症状和体征,心脏瓣膜病,病理生理3,2左房失代偿期（左房衰竭期）： 中重度狭窄 跨瓣压差 20mmHg， 左房平均压 25mmHg 明显左房压升高、肺淤血、 肺动脉高压 有明显临床表现：,心脏瓣膜病,临床表现-症状1,症状常在

4、中度狭窄时方有。 呼吸困难 为最常见的早期症状 劳力性-静息性-端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。 咳嗽 常见，尤冬季。 声嘶 少见，为左房和肺动脉压迫左喉返神经至。,心脏瓣膜病,临床表现-症状2,咯血 突然咯大量鲜血 常见于初发严重二狭，扩张而壁薄的支气管静脉破裂 痰中带血 粉红色泡沫痰 急性肺水肿时 肺梗死伴咯血 晚期,心脏瓣膜病,临床表现-体征1,重症者二尖瓣面容(双颧绀红) 二狭的心脏体征 心尖搏动正常或不明显 心尖区可有1亢、开瓣音 心尖部低调隆隆样舒张中晚期杂音，局限，不传导。窦律时递增， 运动后左侧卧位明显，快速房颤、心衰时减弱 可有舒张期震颤。,心脏瓣膜病,临床表现-体征2,肺动脉

5、高压和右室扩大的心脏体征 右室扩大时可有心尖搏动弥散 肺动脉高压时P2亢进或分裂。 Graham Steell杂音：肺动脉扩张引起相对性肺动脉关闭不全时，在L2闻及的舒张早期吹风样杂音。 相对性三闭时心尖部SM。,心脏瓣膜病,实验室和其他检查,X线：左心缘4弧征，右心缘双房影。肺淤血、间质性肺水肿 梨形心 心电图：二尖瓣型P波，右室肥厚 心超：M型(城墙样改变)、二维、 连续/彩色多普勒、经食道超声 心导管：测肺毛嵌压、左室压，计算跨瓣压差和瓣口面积,心脏瓣膜病,心脏瓣膜病,心脏瓣膜病,心脏瓣膜病,诊断,典型杂音 临床表现、胸片、心电图 心超 确诊,心脏瓣膜病,鉴别诊断,经二尖瓣口的血流增加相

6、对性二狭：重度二闭、大量左至右分流的先心（室缺）、高动力循环（甲亢、贫血） Austin-Flint杂音 重度主反时 左房粘液瘤：杂音随体位改变，其前有肿瘤扑落音,心脏瓣膜病,并发症,房颤 相对早期 常见 急性肺水肿 重度二狭时 严重 血栓栓塞 20 右心衰 晚期 常见 感染性心内膜炎 较少见 肺部感染,心脏瓣膜病,治疗1,一般治疗： 预防风湿热复发 预防感染性心内膜炎 无症状者避免剧烈体力活动，定期复查 有症状者少动、限水限钠、避免感染,心脏瓣膜病,治疗2,并发症的处理 大量咯血 坐位、镇静、利尿 急性肺水肿 较特殊 宜扩静脉慎扩动脉 慎用正性肌力药(仅在快速房颤时使用) 房颤 控制室率、恢

7、复窦律、预防栓塞 右心衰 限钠限水，强心利尿,心脏瓣膜病,治疗3,介入 经皮球囊二尖瓣成形术 单纯二狭首选 主要并发症：二闭、脑栓塞、心包填塞 手术 闭式分离 直视分离 人工瓣膜置换术,心脏瓣膜病,预后,未开展手术治疗的年代，10年存活率无症状者84，轻症状者42，中、重度者15。死因心衰62，血栓栓塞22，感染性心内膜炎8。 手术及介入治疗明显提高了10年存活率。,心脏瓣膜病,二尖瓣关闭不全mitral incompetence,心脏瓣膜病,病因和病理1,瓣叶 风湿性损害 二尖瓣脱垂 感染性心内膜炎 肥厚性心肌病 收缩期二尖瓣前叶向前运动 先心 心内膜垫缺损常合并二闭,心脏瓣膜病,病因和病理

8、2,瓣环扩大 左室增大 二尖瓣环退行性变和瓣环钙化 老年女性多见，半数合并主动脉瓣钙化或传导阻滞,心脏瓣膜病,病因和病理3,腱索 腱索过长 断裂缩短 融合 乳头肌 缺血、坏死、断裂、先天畸形（降落伞二尖瓣综合征：一侧乳头肌缺如）、脓肿、肉芽肿等,心脏瓣膜病,病理生理1,急性：左房左室容量负荷急升，左室舒张末期压、左房压急升，肺淤血、肺水肿，心排量明显减少。,心脏瓣膜病,病理生理2,慢性：左室代偿性离心性肥大，Frank-Starling定律，左室心搏量增加，射血分数可正常。左房扩大，左房压左室舒张末压不明显上升，可无肺淤血。 终末期左心衰，肺淤血，肺动脉高压，最后右心衰、全心衰。,心脏瓣膜病,

9、临床表现-症状1,急性 轻度二闭仅有轻微劳力性呼吸困难 严重二闭很快出现急性左心衰、急性肺水肿或心源性休克,心脏瓣膜病,临床表现-症状2,慢性 ：轻度可终生无症状，严重者先出现疲乏无力，肺淤血症状出现较晚。 风心病 无症状期常超过20年。 二尖瓣脱垂 二闭轻者常无症状或无典型症状，严重二闭晚期可出现左心衰,心脏瓣膜病,临床表现-体征1,急性 心尖搏动为高动力型。 心尖区返流性杂音于第二音前中止，低调，递减，不如慢性者响。 严重返流可出现心尖区第三心音及舒张期短促隆隆样杂音。,心脏瓣膜病,临床表现-体征2,慢性 心尖搏动呈高动力型，可向左下移位 心音： S1 风心病减弱，二尖瓣脱垂和冠心病时正常

10、。A2提前，第二心音分裂增宽。重度返流可有S3。,心脏瓣膜病,临床表现-体征3,心脏杂音 风心病 全收缩期杂音(自第一心音后立即开始，与第二心音同时终止)，心尖区最响，可向左腋下及左肩胛下区传导。后叶异常是可向胸骨左缘及心底部传导。,心脏瓣膜病,实验室和其他检查1,X线检查：急性 肺淤血肺水肿 慢性 左房左室大，肺淤血间质性肺水肿 心电图 慢性左房大、左室肥厚,心脏瓣膜病,实验室和其他检查2,心超 可半定量返流程度：彩色多普勒测定左房内最大返流束面积,8cm2为重度 放射性核素心室造影 左心室造影为半定量返流程度的金标准,心脏瓣膜病,诊断,急性：突发呼吸困难，心尖区出现SM，X线心影不大而肺淤

11、血明显，有二闭病因(AMI、IE、二尖瓣脱垂等) 慢性：心尖区典型杂音、左房左室增大。 确诊靠心超。,心脏瓣膜病,鉴别诊断,三尖瓣关闭不全 ：杂音吸气时增强，不向左腋下传导，常伴颈静脉和肝收缩期搏动 室缺 ：L4最响 不向左腋下传导 主肺动脉狭窄 明确鉴别有赖心超。,心脏瓣膜病,治疗1,急性 目的：降低肺静脉压，增加心排量，纠正病因。 外科治疗为根本措施。,心脏瓣膜病,治疗2,慢性 内科 预防IE，预防风湿，治疗房颤，心衰者限钠限水，利尿、ACEI、受体阻滞剂 外科 瓣膜修补术 人工瓣膜置换术,心脏瓣膜病,预后,急性严重者不手术死亡率极高。 慢性重度者内科治疗存活率5年80，10年60。 单纯

12、二尖瓣脱垂无明显返流者预后良好，50岁有返流者预后较差。,心脏瓣膜病,主动脉狭窄aortic stenosis,心脏瓣膜病,病因和病理,风心病 几乎无单纯主狭，常伴主闭 先天畸形 最常见二叶畸形，此种畸形容易并发IE 退行性老年钙化性主狭 为65岁以上老人单纯性主狭的常见病因。,心脏瓣膜病,病理生理1,主动脉口面积 正常3cm以上，减少1半收缩期仍无明显跨瓣压差，=1cm时，跨瓣压差显著。 主狭-左室向心性肥厚-失代偿离心性扩大 室壁应力增高、心肌缺血、纤维化，左心衰,心脏瓣膜病,心脏瓣膜病,心脏瓣膜病,临床表现-症状,症状（三联征）出现较晚 呼吸困难 90 心绞痛 60 晕厥或接近晕厥 30

13、 多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生。,心脏瓣膜病,临床表现-体征1,收缩期喷射性杂音 在S1稍后或紧随喷射音开始，止于S2, 为吹风样,粗糙,递增-递减型 , 在胸骨R2或L3最响 , 主要向颈动脉传导 , 常伴震颤。 老年钙化性主狭，杂音在心底部粗糙，高调成份可传至心尖区。 狭窄越重，杂音越长；每搏心搏量增多，杂音增强,心脏瓣膜病,临床表现-体征2,心音 第一心音正常，第二心音常为单一性，重者呈逆分裂 可有震颤 其他 细迟脉 颈动脉搏动延迟等,心脏瓣膜病,实验室检查,X线 有时见升主动脉根部狭窄后扩 张 心电图 左室肥厚劳损 左房大 AVB 室内阻滞、 房颤、室性心律失常

14、心超 确诊且可判断狭窄程度 心导管 左室-主动脉平均压差50或峰压差 70mmHg为重度狭窄,心脏瓣膜病,诊断,典型杂音 1单纯主狭 16-65岁 多先天性二叶瓣钙化 65岁 多老年性钙化性病变 2主狭伴主闭或/和二尖瓣损害 多为风心,心脏瓣膜病,鉴别诊断,杂音： 二闭 三闭 室缺 左室流出道梗阻 先天性主动脉瓣上狭窄 杂音最响在右锁骨下，向胸骨右上缘 右颈动脉甚至右臂传导 先天性主动脉瓣下狭窄 难鉴别 常无喷射音 梗阻性肥厚型心肌病 胸骨左缘最响，不向颈部传导，有快速上升的重脉搏。,心脏瓣膜病,并发症1,心律失常(后果严重)： Af AVB 室性的 心脏性猝死：常发生于先前有症状者 感染性心

15、内膜炎 ： 少，年轻人相对较多 体循环栓塞： 少，栓子为钙质或微血栓,心脏瓣膜病,并发症2,心衰： 左心衰后自然病程明显缩短 胃肠道出血：因特发性或胃肠道(右半结肠)血管发育不良可合并胃肠道出血。多见于老年瓣膜钙化者，常为隐匿性和慢性出血，瓣膜置换后 出血常可停止。,心脏瓣膜病,治疗1,一、内科治疗 目的：确定狭窄程度，观察狭窄进展情况，选择合理手术时机 预防IE、控制风湿活动 定期复查 治疗心律失常 积极转复房颤 治疗心绞痛、心衰(应注意防止血压过低),心脏瓣膜病,治疗2,二、介入治疗 中期结果不满意(操作死亡率3，1年死亡率45)，只用于不适于手术治疗的严重主狭。 三、外科手术 为主要方法

16、 手术死亡率5% 无症状的轻、中度狭窄患者不需要。 远期预后优于主闭及二尖瓣换瓣者。,心脏瓣膜病,预后1,可多年无症状，一旦出现症状，预后恶化。 出现症状后平均寿命仅3年左右（晕厥3年、心绞痛5年、左心衰2年） 死因：左心衰 70 猝死15 IE 5,心脏瓣膜病,预后2,退行性钙化 性狭窄较先天性、风湿性病变发展迅速 人工瓣膜置换术后预后明显改善，手术存活者的生活质量和远期存活率显著优于内科治疗者。,心脏瓣膜病,主动脉瓣关闭不全aortic incompetence,心脏瓣膜病,病因和病理-急性,IE: 主动脉瓣穿孔或瓣周脓肿 创伤： 致主动脉根部、瓣叶支持结构和瓣叶 破坏或瓣叶急性脱垂 主动脉夹层：夹层血肿至主动脉瓣环扩大、瓣叶对合不齐或撕裂 人工瓣撕裂,心脏瓣膜病,病因和病理-慢性1,一、主动脉瓣疾病 风心 占2/3 IE 先天畸形：二叶瓣、室缺(无冠瓣失去支持) 主动脉瓣粘液样变性 强直性脊柱炎：瓣叶基底部和远端边缘增厚伴瓣叶缩短,心脏瓣膜