医疗机构病历书写规范PPT

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1、1,医疗机构病历书写规范 （2 0 0 8 版） 湖北省卫生厅 编 医 教 科,2,病历: 是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写的概念： 病历书写: 是指医务人员通过问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,3,病 历 的 作 用,一、病历的档案作用： 医务人员诊疗活动的工作记录 患者疾病转归的档案 直接反应医院的医疗质量、学术和管理水平 医院管理的信息资料 医、教、研的基础资料,4,二、病历的证据作用： 病情发展的原始记录 医疗事故技术鉴定的重要

2、证据 医疗人身伤害民事诉讼的原始证据 医疗费用支付及赔偿的重要依据 疾病诊断书和病情证明的重要依据 在押犯人保外就医的参考依据 工伤认定和职业病诊断的重要依据,5,我院病历存在的问题： 为完成任务写病历； 为应对检查写病历； 漏项、缺项、不签名、任意修改、临时加记、补记，甚至不记录； 未如实反映整个诊疗过程和三级医师查房意见； 医护病历缺乏沟通，甚至不相符（ 特别是内容、时间）； 缺乏责任心、制度未认真落实； 基本功差； 病历环节质量和终末质量控制未落实； 根本原因是没有从法律和规范管理、制度落实的层面认识病历质量的重要性。,6,“问题病历”的副作用：,法院不作为采信依据 官司败诉 患者怀疑病

3、历作假 医疗事故争议 社会不相信医生 损害医院形象,7,涉及病历书写、管理的法规和规范性文件,1、 国务院医疗事故处理条例 （国务院第351号令） 2、卫生部病历书写基本规范（试行） （卫医发2002190号） 3、卫生部医疗机构病历管理规定 （卫医发2002193号） 4、卫生部住院病案首页 （卫医发2002193号） 5、省卫生厅关于加强医疗机构病历管理的通知 （鄂卫发200855号） 6、省卫生厅关于印发（湖北省医疗机构病历书写规范）2008版 （鄂卫函2008249号）,8,湖北省卫生厅关于印发湖北省医疗机构病历书写规范(2008年版)的通知 鄂卫函2008249号,各市、州、县(市、

4、区)卫生局，部、省属医疗机构： 根据卫生部病历书写基本规范(试行)，为了进一步规范病历书写，加强病历环节质量控制，提高病历书写质量，更好地为病人服务，省卫生厅委托省医院管理学会病案质量与监控专业委员会对2002年编制的湖北省医疗机构病历书写规范进行了修订。现将湖北省医疗机构病历书写规范(2008年版)印发给你们，请各医疗机构遵照执行。在执行过程中发现的问题，请及时反馈。 本规范自印发之日起施行。凡与本规范不一致之处以本规范为准。 湖 北 省 卫 生 厅 二八年六月十八日,9, 湖北省卫生厅针对各医疗机构使用医疗机构病历书写规范（2002版）中的反馈意见，编制了湖北省医疗机构病历书写规范（200

5、8年版），调整了部分内容、修订了使用说明，解释同一化，病历书写规范化、格式化、法律化，使病历的环节质量和终末质量控制标准化。,10,湖北省医疗机构病历书写规范（2 0 0 8 年版）,一、门（急）诊病历基本规范 二、处方基本规范 三、住院病历基本规范 四、专科病历基本规范 五、知情同意书谈话内容 六、相关医疗文书 （其中一、二、三为通用部分，为全省二级以上医疗机构通用格式，四、五、六为推荐使用格式）,11,提高运行病历和终末病历质量的途径： 加强培训、学习和基本功训练； 强化医疗安全，认真学习相关法律、法规，做到知法、懂法，用法律保护自己； 认真落实各级医师职责，重点落实核心制度； 加强运行病

6、历和终末病历质量控制； 加强医护沟通。,12,病 历 书 写 要 求,13,一、病历书写的一般要求： 病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。 住院病历书写必须使用蓝黑或碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔 。 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或祛除原来的字迹。,14,二、病历书写的时限要求：,1、 抢救危急患者应当在抢救结束后6小时据实补记病程记录并加以注明； 2、 急诊

7、病历书写就诊时间应当到分钟； 3、 病危患者的病程记录应当到分钟； 4、医嘱下达时间具体到分钟； 5、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成； 6、24小时内入出院记录应当于患者入院后24小时内完成；,15,7、24小时内死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成（记录到分钟）； 8、病案首页应当在患者出院（或死亡）后 24小时内完成； 9、日常病程记录的时限要求： 、病危患者根据病情随时查房并记录，每天至少一次具体倒分钟； 、病重者至少2天一次记录； 、病情稳定患者，至少3天一次记录； 、病情稳定的特殊慢性病患者，至少5天一次记录；,16,10、主治医师首次查房记录应当于患者

8、入院48小时内完成；副主任以上医师查房记录每周12次。 11、交班记录应当在交班前由交班医师完成（紧急情况除外）； 12、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成； 13、转出记录应当由转出科室医师在患者转出科室前完成； 14、转入记录应当由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；,17,15、 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成； 16、 手术后首次病程记录应当在患者术后即刻完成； 17、 手术记录应当在术后24小时内完成； 18、 出院记录应当在患者出院24小时内完成； 19、 死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，死亡时间具体到分钟。,18,三、病历书写人员的资格要求：, 病历

9、必须由相应的医务人员（经治医师）书写并签名。 经治医师：具有执业医师资格，登记注册，在本医疗机构具有合法执业权利，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。 实习医务人员：指医疗、护理大中专在校生（包括在读生和硕士、博士研究生），进入医疗机构实习的人员。无论其是否取得执业医师护士资格，均没有在实习医疗机构合法执业的权利。,19, 试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到医疗机构试用工作的人员。无论其是否取得执业医师护士资格，均没有在医疗机构合法执业的权利。 进修医务人员：指由 某医疗机构选派、已具有执业（助理）医师、执业护士资格并已经注册的医务人员。进修期间，由接收医疗机构根据其胜任本专业工作的

10、实际情况，可由所在科室、接收机构医务部门进行考核、认定、备案后才有在进修医疗机构书写病历的执业权限。,20,患者签名的要求, 患者本人签署知情同意书； 患者不具备完全民事行为能力，由其法定代理人签字； 患者因病无法签字，由近亲属签字； 患者因病无法签字，又没有近亲属的，由患者关系人签字； 为抢救患者，医疗机构负责人或被授权人签字。,21,住院病历基本规范,22,住院病历基本要求 1、住院病历书写必须严格遵守病历书写的一般要求、时限要求、病历书写人员的资格要求和患者签名要求。 2、除医嘱取消时使用红墨水标注“取消”并签名外，一律使用蓝黑墨水或碳素墨水。,23,3、病历应当按照规定内容书写，并由相

11、应的医务人员签名。实习、试用期和尚未取得合法执业权利的进修人员，只能书写日常病程记录，并由上级医师审阅、修改、签名。 4、上级医师有责任修改下级医师书写的病历。修改时错字句划双横线、添加内容在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名。,24,5、查房记录要求：主治医师首次查房记录，入院48小时内完成。病危者要随时查房并记录，每天至少一次。病重者至少2天一次。一般患者每周两次。副主任医师以上查房每周12次。 6、 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，在抢救结束 6 小时内据实补记并加以注明。,25,7、凡规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须有患者本人签字或其近亲属或法定代理人签字并注明

12、与患者的关系。签字人是文盲的可按手印替代（右拇指，缺右拇指、盖后应标明）。 8、 外伤、抢救病人直接进入手术室，出手术室后直接进入ICU或他科治疗的病历中，其首程、手术记录、抢救记录、抢救医嘱等均由首诊或手术医师完成。,26,手术科室和非手术科室住院志说明,1、住院志格式可作为临床外科和内科系统的通用格式。 2、一般项目须填写完整，眉栏中病史陈述者(姓名)由医师询问清楚后填写。 3、主诉：包括主要症状、病变部位、性质及时间，不超过20字。肿瘤病人再次入院放、化疗除外（如“子宫内膜癌术后第三次化疗”）。,27,4、 现病史: 与主诉相关，相符，反映本次疾病起始、演变、及诊疗过程。要求重点突出、层

13、次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包括： 起病情况: 如时间、缓急、发病原因、诱因。 伴随症状：时间、部位、性质、与主要症状的关系，有意义的阴性症状。 诊治经过：检查、治疗及结果，注明医疗机构名称、检查项目及结果治疗方案、疗程、疗效、副反应等。 一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便睡眠及体重变化。,28,5、 既往史等凡栏目中有“”的，在所代表相应内容的“”据实填写相应的代码；如选择“无”或“正常”，则其后横线处不需描述；如选择“有”或“异常”等，则在横线处予以相应的描述。 6、住院志在病人入院24小时内完成。,29,首 次 病 程 记 录 1、首次病程记录：指对患者入院后由经治或值班

14、医师(经治医师或值班医师指具有合法执业的医师)书写的第一次病程记录，应于入院后8小时内完成。书写时，在第l行居中注明“首次病程记录”字样。 “记录时间”：是指本项记录开始书写的时间。 “姓名、性别、年龄”：必须与住院志相关项目完全一致。 2、“病例特点”：要求含患者人院的主诉，现病史摘要简单扼要书写，一般情况、阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征和辅助检查的阳性结果等相关资料。,30,3、诊断：根据患者的病例特点作出的初步判断，应与住院志的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断。病理诊断明确者、癌症患者反复化疗者无需鉴别诊断。 4、诊疗计划：内容应包括住院后的检查计划、治疗计划。具体内容如

15、下： 检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规的、必要的或重要的检查项目。 治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、可能施行的手术方案及主要药物等。 5、病人入院不到24小时转科者，其首次病程记录由接诊科室医师书写。,31,日 常 病 程 记 录 1、 日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由医师、实习医务人员或者试用期医务人员书写。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟，对病重患者至少2天记录1次病程记录，对病情稳定的患者至少3天1次病程记录，对病情稳定的慢性病患者至少5天记录1次病程记录。 实习医务人员或者试用期医务人员

16、书写的病程记录，必须由带教的上级医师及时进行审查、修改并签名。 2、 日常病程记录应当如实反映出三级医师查房记录，包括主治医师首次和日常查房记录，主任或副主任医师查房记录。,32,3、日常病程记录内容要求： 患者自觉症状，情绪变化，心理状态，睡眠、饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生以及进一步询问到的重要病史亦应记入； 各项化验与特殊检查阳性结果、有价值的阴性结果，进行分析、判断； 诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果及其反应； 重要医嘱的更改及其理由； 目前病情分析，今后的诊疗意见及计划； 各级医师特别是上级医师和主任对诊断及治疗的意见；新诊断的确定或原有诊断的修改、补充，并说明其根据；