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1、呼吸巡诊,病例,刘某，女，59岁 主诉：咳嗽、咳痰并喘憋30余年，加重15天。 现病史：患者30年前患有肺炎后迁延不愈，长期咳嗽、咳白色泡沫痰，每年咳嗽、咳痰持续大于3个月。 15天前患者咳嗽、咳痰并喘憋症状加重，咳痰力逐渐下降，无意识障碍，无胸痛，无发热，家庭氧疗情况下血氧饱和度波动于80%左右，精神状态差，就诊于当地医院， 早期给予间断无创呼吸机治疗，每天2-4小时，痰细菌培养“绿脓杆菌”，给予泰能控制感染（具体用量不详），症状无明显好转。,病例,近3-5天，患者逐渐出现嗜睡，可唤醒，简单回答问题，咳黄痰增多，当地给予持续无创呼吸机辅助呼吸，症状进一步加重。 今晨（2015-12-14）转
2、入我院，转院途中出现一过性痰堵，指氧下降，波动于40-60%，持续时间约1小时。 血气:pH 7.297, pO2 39.2mmHg, pCO2 106.0mmHg, ABE 20.3mmol/l。 血常规: WBC 5.86109/L, NEUT% 80.5, HGB 101g/L, PLT 132109/L。 NT-proBNP 5429pg/ml。pct（-）。凝血功能正常。 给予无创呼吸机辅助呼吸，阿米卡星、马斯平控制感染，经上述治疗氧合无改善并逐渐下降至30%，出现意识不清，给予气管插管术，呼吸机辅助呼吸，模式PC，PC above PEEP 20mmH2O, PEEP 4mmH2O
3、，FiO2 60%,f 16次/分。 患者发病以来，患者精神差、饮食差、尿量近日约500-600ml，大便2天未排。体重近期未见明显变化。,病例,既往史：幼儿有麻疹病史，肺结核病史20年已治愈，慢性支气管炎30年余，慢性阻塞性肺疾病、肺心病、支气管扩张病史7年，平时间断吸入塞托溴铵 1吸 每日一次，间断口服化痰药物、吸氧治疗，有丙型肝炎病毒携带，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认伤寒、疟疾等传染病史，有输血史，否认重大手术、外伤史，链霉素过敏史，否认食物过敏史。预防接种史不详。 个人史、婚育史月经史无殊。 父亲糖尿病、冠心病，已故。余无殊。,病例,查体：T:37 P:75次/分 R:1
4、6次/分 BP:94/64mmHg SpO2:89%（有创呼吸机辅助呼吸，PC模式） 发育正常，消瘦面容，昏迷状态，被动体位，查体欠合作，Glasgow评分E1VTM1。 桶状胸，左侧胸廓略塌陷。双肺呼吸运动不对称，无胸膜摩擦感，叩诊浊音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及弥漫性湿啰音及少量哮鸣音。 心腹阴性，全身未及表浅淋巴结。颈静脉无怒张。,病例,辅助检查： 2015-09-28 胸部高分辨CT 双侧胸廓对称。 双肺多发支气管囊状、柱状扩张，左肺上叶正常肺纹理稀少，呈蜂窝样改变，左肺下叶代偿性肺气肿。双肺囊状扩张的支气管部分见液平，周围可见致密影，左肺下叶可见粗大钙化影。两肺门及纵隔内可见多发淋巴结
5、，部分增大。心影增大。双侧胸膜增厚，双侧少量胸腔积液。,病例,病例,辅助检查： 2015-12-25 胸部高分辨CT 左侧胸廓略塌陷。 双肺多发支气管囊状、柱状扩张，左肺正常结构消失，呈蜂窝样改变，内见多发囊泡影。右肺可见多发斑片状渗出实变灶，中下肺为著。纵隔左移，两肺门及纵隔内可见多发淋巴结，部分增大。心影增大，右心增大为著，肺动脉干明显增宽，内经为38.5mm。双侧胸膜增厚，双侧少量胸腔积液。,病例特点,1.患者中老年女性，慢性病程，急性加重； 2.主要表现为咳嗽、咳痰并喘憋30余年，加重15天，无发热，外院痰培养绿脓杆菌，亚胺培南抗感染治疗无效； 3.既往：麻疹、肺结核、COPD、支气管
6、扩张、肺心病病史，丙肝携带，链霉素过敏； 4.查体：昏迷状态，GlasgowE1VTM1，桶状胸，左侧胸廓略塌陷。双肺呼吸运动不对称，无胸膜摩擦感，叩诊浊音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及弥漫性湿啰音及少量哮鸣音。 5.辅助检查：同前述。,病因分析是否为COPD？,支持点： 30年慢性支气管炎，后期出现不可逆气流受限即可诊断为COPD； 我院诊断COPD，肺心病，支气管扩张7年； 起病缓慢、病程较长，慢性咳嗽、咳痰； 桶状胸。 不支持点： 没找到肺功能相关数据，靠此确诊。,病因分析呼吸系统,AECOPD： 感染：细菌、真菌、病毒、寄生虫？ 支持点： 外院痰培养绿脓杆菌阳性。亚胺培南治疗无效？观察阿米
7、卡星、马斯平效果； 咳嗽，黄痰多； 中性粒细胞比例升高； 胸部CT示：双肺大量斑片渗出影。 既往肺结核史； 不支持点： 患者不发热，白细胞总数正常，感染炎性指标如：PCT正常,病因分析呼吸系统,AECOPD： 感染：细菌、真菌、病毒、寄生虫？ 继续要做的： 反复留取痰病原学检查以明确； 需警惕肺结核活动可能，亦需完善痰抗酸染色、TB-SPOT以除外； 警惕其他不典型病原：病毒感染、军团菌感染。入院后予完善血CMV-DNA、EBV-DNA、嗜肺军团菌抗体筛查以明确。针对真菌感染，入院后完善G实验等。,病因分析呼吸系统,AECOPD： 排痰障碍： 支持点： 病史中，患者15天前出现排痰不力； 患者
8、合并胸腔积液。,病因分析呼吸系统,AECOPD： 肿瘤：病程不符，患者无消耗症状，进一步筛查肿瘤标志物。 肺栓塞： 支持点：肺栓塞常表现为低氧、胸痛、咯血，本患者病程中有喘憋、低氧； 不支持点：查D-dimer不高。 需要做的：完善心电图检查，观察是否有SIQT表现；双下肢深静脉超声，必要时行CTPA以除外。,病因分析心脏循环系统,AECOPD： 心衰： 支持点： 患者COPD多年，已诊断肺源性心脏病，听诊双肺可及湿啰音； 查血NT-proBNP升高。 不支持点： 患者无肢体水肿等表现。 需要做的：完善心脏超声明确心脏功能。,病因分析,呼吸衰竭： 支持点： 2015-12-14：pH 7.297, pO2 39.2mmHg, pCO2 106.0mmHg, ABE 20.3mmol/l。 考虑：二型呼衰，慢性呼吸衰竭急性加重。 肺性脑病： 支持点：昏迷状态，GlasgowE1VTM1。；pCO2 106.0mmHg。,诊断,慢性阻塞性肺部疾病急性加重 肺部感染 细菌可能性大 II型慢性呼吸衰竭急性加重 肺性脑病 肺源性心脏病 慢性支气管炎 支气管扩张 陈旧性肺结核 慢性丙型病毒性肝炎,
