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1、原发性肝癌Primary liver Cancer,南京军区南京总医院消化内科学习,流行病学,发病率逐年增高趋势，居恶性肿瘤的5位，死亡率居第3位 我国肝癌病例占全球的55%，死亡率位居第2，仅次于肺癌 南非60100/100,000 亚洲35/100,000，最高达40/100,000,流行病学,地域差异明显，东亚非洲东南亚和南欧北美及美洲 我国沿海高于内地，江苏启东、福建同安、广东顺德、广西扶绥是高发区 男女发病：2.7:1 中青年发病率高，平均年龄43.7岁,Prevalence of HBV infection,时间（月）,拉米夫定,安慰剂,P=0.001,9%,The World H
2、ealth Organization GLOBOCAN 2002 online, http:/www.emro.who.int/ncd/cancer_globocan.htm (2002).,目的比较拉米夫定(100mg/天)和安慰剂治疗CHB相关肝硬化的疾病进展时间 患者651名CHB患者，有病毒复制及进展性纤维化或肝硬化指征(ishak 纤维化得分 4),The World Health Organization GLOBOCAN 2002 online, http:/www.emro.who.int/ncd/cancer_globocan.htm (2002).,Prevalence o
3、f HCV infection,发病年龄和疫苗接种,Yang, J. D. et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7, 448458 (2010),病因分类与经济水平,高危人群,Yang, J. D. et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7, 448458 (2010),病因及发病机理,病毒性肝炎： 亚州肝癌患者7090为HBV携带者 国内肝癌患者HBV携带者超过85 肝硬化 7085%的肝癌发生于肝硬化时肝细胞代偿增生的基础上。 化学致癌剂 在肝癌高发地区，黄曲霉素B1(AFB1）的污染程度较重，检出率
4、高，AFB1能导致肝细胞损害，肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变。 其他化学致癌物还包括：亚硝胺类化合物、有机氯杀虫剂。,S Whittaker et al. Oncogene (2010) 29, 49895005,Key pathways of HCC development.,分型、分级、分期,肝癌分型,根据大体标本观察：弥漫型、巨块型、结节型 弥漫型：最常见，多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝。,大体分型,巨块型：多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝硬化，切除机会多。,大体分型,结节型：少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼下难与结节性肝硬化区分。,
5、细胞学分型,肝细胞型,胆管细胞型,混合型,I 级：癌细胞的形态接近正常，常与II级并存。 II 级：癌细胞核比正常者大，着色深，胞浆呈嗜酸性和明显的颗粒状，常见腺泡并含胆汁。 III级：胞核更大，更富有染色质而着色更深，胞 浆少，仍有颗粒，呈嗜碱性，胆汁很少发现， 癌巨细胞多见。 IV 级：胞核大而深染，胞浆很少，胞浆中颗粒或有或无，条索结构不易见到。,根据恶性程度：IIV级,肝癌的分级,亚临床前期：从病变开始至作出亚临床肝癌诊断之前，患者无症状与体征，临床难以发现，平均10个月。 临床前期：从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前，患者仍无症状与体征，瘤体约35cm，诊断仍较困难，多属AFP普查发
6、现，此期平均为8个月左右。 临床期：一旦出现临床症状，已至中期。此时病情发展迅速，不久可出现黄疸、腹水、肺转移已至广泛转移及恶病质的晚期表现，中、晚期共6个月时间，肝癌发展至晚期，瘤体可达10cm左右，治愈困难。,肝癌的分期,全身状态评分（performance status test, PST）,肝癌的转移途径,肝内播散：通过门静脉肝内播散。 血行转移：通过肝静脉，多转移至肺部。 淋巴转移：肝门部淋巴结转移多见，晚期可转移至胰、脾、主动脉旁、锁骨上淋巴结等。 直接侵犯和腹腔播种,临床症状,早期肝癌的非特异性症状,早期症状较为隐匿，表现无特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽视，早期症状有上腹
7、部不适、胀痛、刺痛、食欲下降、乏力。,肝癌的典型症状,肝区疼痛：持续性钝痛、刺痛或胀痛，可反射至右肩背部。癌结节坏死、破裂、出血引起右上腹剧痛、压痛。 全身和消化道症状：早期不引人注意，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀，部分病人可有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状，晚期出现贫血 、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质。 肝肿大：中晚期肝癌最常见的体征，约占95，肝进行性肿大，导致右侧膈肌抬高、肝浊音界上升。在部分病人，肝区包块及肝肿大为首发症状。,诊断和鉴别诊断,肝癌的诊断,早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典型症状与体征，诊断并不困难，但往往已非早期。所以，凡是中年以上
8、，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，应考虑肝癌的可能。 特征性：慢性肝病史、肝占位性病变，甲胎蛋白,血清学检测,AFP：为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一，阳性率6090。对无肝癌其它证据，AFP对流免疫电泳法阳性或定量500ng/ml持续一个月以上，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。 其它：-谷氨酰转肽酶，硷性磷酸酶和乳酸脱氢酶，由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。,影像学检查,B超: 可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等， 其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。
9、,CT : 分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期肝癌， 应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。 对于肝癌的诊断符合率高达90%。,影像学检查,血管造影: 对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.51厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。 特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。 同时可以进行栓塞化疗,影像学检查,核磁共振成象: 诊断价值与CT相仿，对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT， 且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。,影像学检查,病理学检查,穿刺活检： 肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺 但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。
10、,鉴别诊断,肝血管瘤:无肝炎病史、CT可见典型的早到迟退现象，AFP阴性 肝硬变：鉴别困难，依靠AFP，活检及定期观察。 继发性肝癌：病情进展较缓慢，有原发病的改变，AFP阴性，典型的转移病灶为牛眼征改变。 肝脓肿：感染表现，AFP阴性，血象升高，抗感染治疗有效。 肝包虫病：牧区生活史或牛羊狗接触史，Cassoni实验阳性，CT可见子囊，边界清楚。 肝脏邻近器官肿瘤：AFP，必要时行剖腹探查。,治 疗,治疗原则,早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键。 早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。 对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情进行栓塞、冷冻、中医中药
11、治疗和化疗。,治疗方法,手术治疗 介入治疗 无水酒精注射治疗 冷冻治疗 热凝固治疗 放射治疗 化学治疗 免疫治疗 中医中药治疗,分子靶向治疗 诱导分化治疗,手术治疗,主要适应于直径小于5厘米的肝癌，估计病变局限于一叶或半肝，无严重肝硬变，临床上无明显黄疸、腹水或远处转移，肝功能及代偿好，全身情况及心、肺、肾功能正常者可进行手术探查或施行肝切除术。,介入治疗,经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗，可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。,在B超引导下经皮肝穿刺
12、肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。,无水酒精注射治疗,冷冻治疗,对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到治疗或减积的目的。,热凝固治疗,通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，达到治疗肝癌或肝癌减积的目的，其适应症与冷冻治疗相同。,Targeted therapies currently available or in development for the treatment of HCC,S Whittaker et al. Oncoge
13、ne (2010) 29, 49895005,Comparison of efficacy and safety of RFA(射频消融) and surgical resection for HCC,Comparison of efficacy and safety of RFA and surgical resection for HCC,小 结,病例讨论-1,主诉：发现肝占位14年，纳差、乏力伴牙龈出血1月。 现病史：患者于1997年体检B超发现“肝占位”，无腹胀、厌油、纳差、乏力，无皮肤、巩膜黄染，无皮肤瘙痒，进一步MRI检查提示：肝右后叶低信号区，考虑局灶性脂肪变性；肝穿刺活检提示：
14、肝细胞脂肪变性并发再生结节或间以正常肝组织，考虑不均质性脂肪肝，肝硬化；APF检测结果正常。其后定期复查AFP和腹部B超。2000年超声检查提示肝右叶占位性病灶，大小约1.5*2.5cm；检测AFP正常；其后继续检测上述指标发现肝右叶占位病灶进行性增大趋势，AFP始终正常。近一月，患者自感乏力、纳差明显，饥饿感小时，伴有经常性牙龈出血，来我院性CT检查提示肝右叶占位病灶，大小约10.5*11.6cm，腹膜后未见肿大淋巴结，考虑肝癌伴肝内转移。为进一步诊治收住入科。发病以来，无发热、腹痛，精神、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显增减。 个人史：长期从事炸药研制工作，无烟酒嗜好，否认有乙肝等传染病史
15、，无输血史。,肝癌CT平扫示：肝脏体积明显增大，边缘 不平整，肝实质密度不均，内见结节状、 团块状低密度癌灶，边缘模糊，密度不均。,肝右叶 巨大癌灶,肝内结 节状癌灶,静脉注入造影剂后CT扫描，动脉期示：肝内 癌灶不均匀增强，密度增高，其内见肿瘤 坏死部分不强化，呈更低密度。,癌灶增强， 密度增高,瘤内坏 死部分 呈更低 密度,静脉 早显,肿瘤 血管,肿瘤 假包膜,讨 论,该患者诊断及诊断依据是什么？ 该患者的进一步诊治方案是什么？,病例讨论-2,主诉：反复呕血、黑便14年，再发1天。 现病史：患者于1997年7月开始无明显诱因出现腹胀、恶心，随后出现呕吐，为咖啡样液体，含有血凝块，量约100
16、ml，随机于八一医院住院诊治，住院期间完善腹部CT、胃镜等检查，确诊为肝硬化食管静脉曲张破裂出血，并进一步完善肝硬化病因检查提示患者乙肝、丙肝标志物阳性，治疗好转后出院。其后，患者间断有黑便情况，给与抑酸、止血等治疗后均好转。一天前，患者再次出现2次黑便，成形软便，量约200ml/次，进一步诊治收住入科。发病以来，无发热、腹痛，精神、睡眠尚可，小便正常，体重无明显增减。 个人史：患者平素体质一般，无烟酒嗜好，有乙肝等传染病史，有输“AB”型血史。,诊疗经过,AFP3000ug/L B超检查提示肝右叶占位性病灶，大小约1.5*2.0cm 患者经过抑酸、保护胃黏膜、止血等治疗后大便于第三天转黄,讨 论,该患者的诊断及诊断依据？ 进一步需要如何治疗？,谢谢,Hepatocarcinogenesis,Cornella H, et al. Alcohol Clin Exp Res. 2011 May;35(5):821-5.,Angiogenic pathways,S Whittaker et al. Oncogene (2010)
