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1、变应性鼻炎诊治指南(2019)及现状,变应性鼻炎流行率,近20年呼吸道变态反应性疾病 流行率急剧增加 变应性鼻炎（AR）平均10-25% ARIA form WHO ,2019 美国儿童患者 40% Karri J Clin Pediatr. 2019 我国11个中心城市 12% 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2019,概念：Allergic rhinitis and its impact on asthma 2019年，WHO召开变应性鼻炎处理和预防工作会议 ARIA 根据大量研究资料论述了变应性鼻炎发病机理、诊断、治疗及其与哮喘关系的进展 出版ARIA手册，供医护人员使用,ARIA的制定,AR
2、IA变应性鼻炎治疗及对哮喘的影响WHO 2019,ARIA指南的目的,为医师和保健人员提供最新的临床研究总结 更新对变应性鼻炎发病机制诊断治疗的认识 重视上下呼吸道变应性鼻炎对哮喘的影响 提供关于变应性鼻炎诊疗方案的循证的文件 提供关于变应性鼻炎阶梯式的治疗方案策略 评估该疾病在发展中国家的严重性提供指南,2019年ARIA再次进行更新,在2019年ARIA的基础上，在新的循证医学证据基础上进行了更新 力求在变应性鼻炎诊断、治疗上给予临床医护人员更多循证医学指导,流行病学 (ARIA 2019),全球患病人口 5亿 欧美 1亿以上 亚太 1.5亿以上 印巴及周边 1亿以上 中南美洲 7.5千万
3、以上 非洲 3千万以上 其他 5千万以上,变应性鼻炎是一种主要的慢性呼吸道疾病,高发病率 影响患者的生活质量 影响患者的工作/学习效率 经济负担 与哮喘有关,变应性鼻炎病理机制,Th0,Th2,Th1,树突状细胞,变应原,B细胞,IgE,肥大细胞,嗜酸性粒细胞,骨髓,IL-5 IL-4,IL-4 IL-13,ICVAM-1 Eotaxin Rantes IL-5,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,INF,早发相反应 急性炎症 粘膜水肿 喷嚏 流涕 鼻塞 痒,组胺 白细胞三烯 激肽类,MBP ECP,晚发相反应 慢性炎症 粘膜暗红 鼻塞 粘性鼻涕,Y,骨髓反应,Th2炎症反应,IL-4,变应原,I
4、gE,IL-4,IL-5,释放 炎症介质 毒性蛋白 细胞因子,释放炎症介质和细胞因子,Eo,变应性鼻炎免疫学机制 以Th2反应为主的免疫性疾病,嗜酸性粒细胞,肥大细胞和 嗜碱性粒细胞,速发反应 （Early Phase Reaction）,迟发反应 （Late Phase Reaction）,抗原提呈细胞,最低持续性炎症反应（MPI) Canonica GW. Allergy Clin Immunol Int J World Allergy Org, 18/4 (2019) 组织重塑 重视无症状患者的药物治疗,symptoms,Inflammation Specific/nonspecific
5、 hyperreactivity,组织重塑的后果,分泌物增多，增加感染机会 成纤维细胞激活释放较多促炎细胞因子 促进炎性细胞浸润 粘膜纤维化，不可逆性病变 上皮破坏，高反应性 炎症慢性化，增加治疗难度,中重度 包括以下一条或多条 睡眠不正常 影响白天活动,运动,娱乐 影响工作和上学 令人烦恼的症状,持续性 每周 4天 和 4 周,轻度 包括以下各项 睡眠正常 白天活动,运动,娱乐 不受影响 正常工作和上学 无令人烦恼的症状,间歇性 每周 4天 或 4周,ARIA 分类,针对未接受治疗的患者,Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N, et al, an
6、d World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma.J Allergy Clin Immunol.2019;108:S147-334.,诊断（1）症状诊断,诊断（1）症状诊断,诊断（2） VAS-病情评估,1 2 3 4 5 6 7,喷嚏 流涕 鼻塞 鼻痒 鼻后流涕 总体感觉,1. 无或仅有偶尔发作 3. 较轻，稳定，可耐受 5. 较重，难以耐受， 甚至影响场活动 7. 难以忍受，整天 都不能正常活动 1-3 轻度 5-7 中重度,AAAAI 2019,1 2 3 4 5 6 7,眼 痒 咽不适 耳部症
7、状 慢性咳嗽 头 痛 心 情,1. 无或仅有偶尔发作 2. 3. 较轻，可耐受 4. 5. 较重，难以耐受， 甚至影响场活动 6. 7. 难以忍受，整天 都不能正常活动 1-3 轻度 5-7 中重度,AAAAI 2019,诊断（2） VAS-病情评估,常规鼻镜鼻甲 中隔 鼻内镜中鼻道 息肉 粘膜状态 影像检查 鼻窦状态 必要时 胸部哮喘 呼吸科协诊,诊断（3）体格检查,诊断（4）实验诊断,变态反应试验诊断 特异性IgE,Y,Y,Y,Y,Y,Y,细胞结合型IgE,血循环游离型IgE,综合诊断,单一的阳性结果不能作为诊断依据 总IgE水平无诊断价值 特异性IgE结果需与病史、皮试结果相结合 变应原
8、皮试仍是重要手段 变应原试剂应使用标准化疫苗 注意对下呼吸道的评估,噢唔,避免接触变应原 尽可能,药物治疗 安全 有效 容易采用,免疫治疗 有效 专家开处方 可能会改变疾病的自然过程,患者教育 经常推荐,费用,治疗策略,教育是治疗变应性鼻炎的重要措施,对变应性鼻炎做出诊断容易，但仍然有许多患者未被诊断，通常是因为他们不认为变应性鼻炎是一种疾病 对变应性鼻炎治疗应包括： 避免接触过敏原（如有可能） 药物治疗 免疫治疗 教育,循证基础上的治疗方案,变应性鼻炎诊治流程,ARIA变应性鼻炎的阶梯治疗示意图,轻度 间歇性,轻度 持续性,中重度 间歇性,中重度 持续性,避免变应原和刺激物,免疫治疗,鼻内(
9、少于10天)或口服减充血剂,局部色酮(局部抑制炎症细胞释放类药物),鼻内皮质类固醇,口服或局部使用非镇静性 H1受体拮抗剂,轻度间歇性鼻炎 （不考虑结膜炎）,选择 (无先后顺序) - 口服或鼻用H1受体拮抗剂 - 鼻用减充血剂（少于10天并且1月内不超过2次） - 口服减充血剂 (通常不推荐用于儿童),中重度间歇性鼻炎轻度持续性鼻炎 （不考虑结膜炎）,选择 (无先后顺序） - 口服或鼻用H1受体拮抗剂 - 口服或鼻用H1受体拮抗剂 + 减充血剂 - 糖皮质激素喷鼻剂 - 色甘酸钠 - 肌肉和鼻内注射糖皮质激素通常不推荐使用, 以避免严重的反应 2-4 周后复查,无症状或几乎无症状，建议继续治疗
10、 - 糖皮质激素应减量使用(如减半) - 常年性过敏者，症状可复发需要长期治疗 - 季节性过敏者,根据花粉季节需要短期治疗(数周) 患者在抗组胺药或色甘酸钠治疗下有持续性轻度症状，改为鼻内糖皮质激素 中度到重度症状患者，升级治疗,- 鼻内使用糖皮质激素应作为一线治疗 - 如果鼻塞很明显: 可加用短期(1-2周) 口服糖皮质激素 或鼻内使用减充血剂(少于10天) 2-4 周后对患者进行再评估 - 如果主要症状是鼻塞，加倍使用鼻内糖皮质激素 - 如果主要症状是喷嚏、痒、流涕， 加用抗组胺药 - 如果主要症状是流涕，加用异丙托溴铵,中重度持续性鼻炎,各种药物循证依据的推荐强度,不同治疗措施的推荐强度
11、 干预措施 季节性 常年性 成人 儿童 成人 儿童 口服H1受体拮抗剂 A A A A 鼻用H1受体拮抗剂 A A A A 鼻用糖皮质激素 A A A A 鼻用色甘酸钠 A A A A 白三烯受体拮抗剂 A A 皮下注射特异性免疫治疗 A A A A 舌下经鼻特异性免疫治疗 A A A 避免接触变应原 D D D D,鼻用糖皮质激素 最有效的治疗药物,2019版指南中明确指出鼻用糖皮质激素是治疗变应性鼻炎最有效的药物 2019版中提出的“发展中国家应尽可能制定一套有效和抵消费的特殊治疗方法”的推荐要点在新版指南中没有出现,为什么鼻内激素是治疗变应性鼻炎的最有效治疗药物？,抗组胺药主要 作用于
12、组胺受体,非镇静性抗组胺药的作用机制,*The precise mechanism through which these agents affect symptoms is not known.,Meltzer. Allergy. 2019;52(suppl 36):33-40.,变应原暴露,Mast Cells,Basophils,T Lymphocytes,Neutrophils,Eosinophils,Immune Response Cells,Tryptase,Prostaglandins,白三烯,Cytokines,鼻症状,喷嚏,流涕,鼻痒,鼻塞,Chemokines,Nasal
13、Symptom Mediators,组胺,暴露于变应原触发 多种炎症介质的释放,糖皮制类固醇作用机制,基因途径：经典的皮质激素作用，即改变促炎性基因的转录，生理上需要数小时显现用。 非基因途径：血管效应是快速非基因活性，增加血管收缩节奏，减少炎症组织中血液过度灌注。,糖皮质激素对呼吸道炎症的作用 基因性作用 非基因性 作用 抑制促炎相关基因的转录 抑制儿茶酚胺的分解 起效 慢 迅 速 作用靶点 血管新生 充血 减充血 渗出 炎细胞浸润,糖皮制类固醇作用机制,糖皮质激素的靶细胞,Barnes,PJ et al.:Am J Respir Crit Care Med Vol 157. pp S1S5
14、3, 2019,Antihistamines act primarily on histamine receptor,鼻用喷鼻激素的作用机制,*The precise mechanism through which these agents affect symptoms is not known.,Meltzer. Allergy. 2019;52(suppl 36):33-40.,暴露于变应原触发 多种炎症介质的释放,鼻用喷鼻激素在变态反应 早期和整个过程中都抑制 炎症反应,变应原暴露,Mast Cells,Basophils,T Lymphocytes,Neutrophils,Eosin
15、ophils,Immune Response Cells,Tryptase,Prostaglandins,Leukotrienes,Cytokines,Nasal Symptoms,Chemokines,Nasal Symptom Mediators,Histamine,喷嚏,流涕,鼻痒,鼻塞,重塑的治疗,糖皮质激素：细胞水平 分子水平 Silvestri M, Sabatini E, Scarsol L, et al. Int Arch Allergy Immunol 2019, 128(1):51-8 Tomic R, Lassiter CC, Ritzenthaler JD,et al. Chest 2019, 12(1):257-65 Sobol S, Keswani S, Parvadice Jk,et al. Arch Otolaryn
