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1、1,第二章诊断学基础,制作 郑丽,2,第一节 问诊,问诊(inquiry)是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料,经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。 获取病史资料的过程又称病史采集(history taking)。,3,一般项目,包括:姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通讯地址(电话号码)、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人,则应注明与患者的关系。,4,主诉,主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征,也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 主诉由三要素构成,即疾病部位、病变性质与自发病至就诊的时间(部位、性质、时间)
2、称为主诉三要素。,5,现病史,起病情况与患病时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况,6,既往史,既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防注射、过敏,特别是与现病有密切关系的疾病。,7,系统回顾,呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢 神经系统 肌肉骨骼系统,8,个人史,社会经历 职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。 习惯与嗜好 冶游史,9,月经史,自月经初潮至现在的情况,月经周期和经期天数、闭经年龄,可依下式记录: 并应记明月经来潮时有无疼痛,每次
3、月经量、色泽及其它性状,末次月经日期。,10,婚烟史 生育史,结婚年月,配偶健康情况;如配偶已亡故,记明死亡原因及年份。 妊娠及生育次数,生产正常否,有无早产或流产、节育、绝育史。,11,家族史,父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡,记明死亡原因。 遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时,应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病,应于充分调查后画出家系图。,12,第二节 常见症状,病人主观感觉到的异常感觉或不适感觉称之为症状(Symptom)。 经体格检查客观发现到的异常表现称为体征(sign)。,13,发热,是临床常见的症状表现之一,当致热源作用于体温调解中枢以及本身功能紊
4、乱等原因,致使体温超出正常范围,称为发热。,14,原因分类,感染性发热 非感染性发热,15,发热的分度,374380时,为轻度发热(低热); 381 39时为中度发热; 39以上为高热; 超过41为过高热。,16,发热的热型:,稽留热 弛张热 间歇热 波状热 不规则热,17,(1)稽留热,多为高热,体温达39C以上,持续数日或数周之久,一昼夜相差不超过1C。见于伤寒、斑疹伤寒、大叶肺炎等。,18,(2)弛张热,亦为高热,但体温波动较大,一昼夜间体温相差可达2以上,最低温度可降至38 以下,常见于各种败血症、疟疾、结核病、淋巴瘤等。,19,(3)间歇热,体温波动于高热与正常之间,高热时体温可达3
5、9C以上,持续若干小时后降至正常,其后有一间歇期,一般相当规律地经24小时、48小时或数日后,体温又突然升高,如此反复发作,常见于疟疾。,20,(4)波状热,体温逐日上升,达到高热程度后,持续若干时日,再逐渐降至正常,经过数日后又重发作,如此互相交替,常见于布氏杆菌病、淋巴瘤等。,21,(5)不规则热,体温高低不规则,持续时间不定,常见于流行性感冒、风湿热,结核、肺部感染及恶性肿瘤。,22,发热的一般处理有:,体温在37.538.5时,可服解热止痛剂。 生姜、红糖、葱白适量,用开水冲服。 平卧休息,减少体力消耗,冬天要盖好被子,夏天要盖好单. 针刺合谷、内关、曲池穴,强刺激快速捻转。 细菌感染
6、要应用抗生素;病毒感染要应用抗病毒药物。 实行物理降温。采用酒精浴:,23,头痛,头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛,为临床上常见的临床症状之一, 【病因与临床表现】 颅脑感染性疾病:常伴发热、呕吐、脑膜刺激征。 鼻窦炎、副鼻窦炎:常伴头部沉重感、鼻腔脓性分泌物。 脑血管病变:常伴颅内高压表现、脑膜刺激征及其他神经系统表现。 偏头痛:头痛多在一侧、较为剧烈,女性常与月经周期有关,用麦角胺可缓解。,24,紧张性头痛:与焦虑、抑郁、妄想等精神因素有关:。 三叉神经痛:疼痛范围局限于三叉神经分布部位,常由洗脸、刷牙、咀嚼等动作诱发。 颅内占位性病变:头痛进行性加剧,伴颅內压增高及其他神经系统表现。 其他
7、:全身急性感染、中毒、高血压、颈椎病等。,25,【治疗】 头痛的治疗要根据前述不同的头痛类型而不同。一些病因明确的疾病引起的头痛,应先控制病情,以缓解疼痛。 紧张性头痛可使用地西泮。 偏头痛可使用麦角胺咖啡因片、尼莫地平、氟桂利嗪、丙戊酸钠、阿米替林。 三叉神经痛以卡马西平为首选药物,无效可服苯妥英钠或氯硝西泮。,26,咳嗽与咳痰,引发咳嗽与咳痰的 常见原因有: 呼吸道疾病 胸膜疾病 心脏病 中枢性因素,27,【临床表现】,咳嗽的性质 咳嗽无痰或痰量少,称为干咳。常见于急性咽喉炎、急性支气管炎早期等。咳嗽伴有痰液,称为湿性咳嗽。常见于支气管扩张、肺炎、肺脓肿等 咳嗽的时间:晨起或就寝时,如慢支
8、、支扩肺脓肿等;夜间,如左心功能不全。 咳嗽的音色:嘶哑(喉炎、喉癌等);金属音调(肿瘤压迫气道);犬吠声见于喉头狭窄、气管受压等;声音极低见于声带麻痹、极度衰弱等。 痰的性质和量:铁锈色痰肺炎;粉红泡沫痰肺水肿;血痰支扩、肺结核、肺癌;脓臭痰肺脓肿、支扩;草绿色痰绿脓杆菌感染;烂桃样痰肺吸虫病;棕褐色痰阿米巴肺脓肿,28,【治疗】,中枢镇咳药 可待因、右美沙芬、喷托维林等适用于各种原因引起的干咳。中枢镇咳药孕妇、哺乳期妇女、心功能不全、肝功能不全、痰多者慎用。 外周镇咳药 苯佐那酯、苯丙哌林等。 祛痰药 乙酰半胱氨酸、溴己新等。,29,咯血,咯血是指气管、支气管或肺组织出血,经咳嗽而咯出。青
9、壮年咯血多见于支气管扩张、肺结核、风湿性心脏病二类瓣狭窄等。,30,【临床表现 】,年龄:青壮年:以肺结核、支气管扩张症、风心病二尖瓣狭窄多见。40岁以上,吸烟史 :除慢支炎外,应警惕肺癌。 咯血量 : 1、24小时咯血量 500ml或一次咯血量 300ml或出现窒息为大量。 全身情况:长期咯血而全身情况差,多见于肺结核、肺癌。全身情况好,多见于支气管扩张症等。,31,【治疗】 病因治疗 肺结核患者进行抗结核化疗,支气管扩张症患者抗菌药物治疗。 止血药 维生素k、氨甲苯酸、酚磺乙胺等。 其他 预防窒息,液体疗法。,32,胸痛,常见的病因有: 呼吸系统疾病 心脏血管疾病 肝胆疾病 纵隔及食道疾病
10、 胸壁及皮肤、皮下组织或肋间肌炎症、创伤、带状疱疹、胸主动脉瘤、夹层主动脉瘤、过度换气综合征、肋间神经痛等。,33,【临床表现】,胸痛部位 胸痛性质 发病年龄 影响因素,34,【治疗】,麻醉性镇痛药 吗啡、哌替啶、曲马朵等。 解热镇痛药 阿斯匹林、吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸等。 病因治疗 心绞痛可用消酸甘油等, 阿片类药物反复用药易引起耐受性和依赖性,临产前及哺乳期妇女禁用吗啡,可抑制呼吸。解热镇痛药可发生胃肠道反应,尤其是老年患者及原有溃疡病史者,长期应用较大剂量有危险性。,35,腹痛,常见的急性腹痛病因有: 腹壁疾病 腹腔内血管梗阻 腹膜病变 腹腔内脏疾病 腹外器官或全身性疾病如心绞痛和心
11、肌梗塞的疼痛可放射到上腹部。,36,【临床表现】,部位 疼痛的性质 影响因素:与饮食、体位有关,37,【治疗】,病因治疗 如阑尾炎可抗感染治疗 , 肝脾破裂出血、宫外孕破裂则需手术治疗。 胃肠解痉药 如山莨菪碱、颠茄浸膏等。 治疗消化性溃疡药 如西咪替丁、奥美拉唑、硫糖铝、抗酸药等。,38,消化不良,【病因与临床表现】 胃和十二指肠的慢性炎症:使食管、胃、十二指肠的蠕动功能失调。 精神因素:患者的精神不愉快、长期闷闷不乐或突然受到强烈的刺激等均可引起。 胃动力不足:多由糖尿病、原发性神经性厌食和胃切除术所致。 老年人的消化功能减退:易受情绪影响,食物粗糙或生冷及食物过多过油腻时也可诱发。,39
12、,【治疗】,胃动力药 多潘立酮(吗丁啉)、西沙必利。 消化酶类 胰酶片、干酵母、胰酶、乳酶生。 抑酸药雷尼替丁,奥美拉唑(对腹痛症状较有效)等。,40,腹泻(diarrhea),发病原因 急性肠疾病 急性肠感染;病毒性、细菌性、真菌性、阿米巴性、血吸虫性等;细菌性食物中毒:由沙门菌、嗜盐菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌等引起。 急性中毒 植物性:如毒蕈、桐油;动物性:如河豚、鱼胆; 化学毒物:如有机磷、砷等。 急性全身感染 :如败血症、伤寒或副伤寒、霍乱与副霍乱、流行性感冒、麻疹等。,41,【临床表现】,年龄、职业、服药史、流行区、摄取毒物或食物过敏史等 起病及病程 腹泻次数及粪便性质 腹泻与腹痛
13、的关系,42,【治疗】,病因治疗 如肠道感染则应用抗菌药物。 助消化药 胰腺功能不全引起的消化不良性腹泻选用胰酶,蛋白质消化不良者选用胃蛋白酶。 止泻药 药用炭、鞣酸蛋白等,化学刺激引起的可选用双八面蒙脱石。 微生态制剂 复方嗜酸乳杆菌片,双歧三联活菌胶囊。,43,便秘,便秘是排便次数明显减少,每23天或更长时间一次,无规律,粪质干结,常伴有排便困难。有些正常人数天才排便一次,但无不适感,这种情况不属便秘。 【病因与临床表现】 意识性便秘 无病理状况,仅有便意未尽的感觉。,44,功能性便秘 偏食、不吃蔬菜、饮水过少、或饮食过于精细、或未养成按时排便的习惯、情绪紧张等引起粪便干结,不易排出。 痉
14、挛性病变 主要为肠易激综合征或肠痉挛。慢性腹痛伴便秘或腹泻便秘交替出现,腹绞痛在排气或排便后缓解,检查无其他阳性发现。,45,低张力性便秘 多见于中老年和经产妇,由于结肠蠕动功能减弱或丧失引起。 药物性便秘 消炎镇痛药如布洛芬、萘普生、消炎痛等;消化系统用药如氢氧化铝、硫糖铝等制酸剂,溴化普鲁本辛、优托品、阿托品、东莨菪碱等抗胆碱药都可导致便秘。,46,【治疗】,一般疗法 改善饮食结构,多进食一些含粗纤维丰富的食物,以刺激肠道蠕动;多喝水;养成定时排便的习惯;适宜运动锻炼,保持身心愉快。 容积性导泻药 (膨胀性) 麦麸、果蔬纤维等纯纤维制剂,适用于慢性便秘。 刺激性导泻药 如番泻叶、大黄、芦荟
15、、决明子、果导片。直接刺激结肠的肌,47,间神经丛,刺激黏液和氯化物的分泌,起效快。适用于急性便秘,长期使用可以导致继发性便秘,切忌长期使用。 渗透性导泻药 如乳果糖、硫酸镁、甘露醇可改变肠腔渗透性,将水分保持在肠腔中,增加肠道中的液体量,使粪便软化,适用于功能性便秘。 润滑性导泻药 如甘油、石蜡、蜂蜜,适用于老人,儿童患者。,48,呕血,【病因】 食道疾病 :如食管炎、食道癌、胃底食管静脉曲张破裂。 胃及十二肠疾病:消化性溃疡(最主要因素)、急性胃粘膜病变、慢性胃炎、胃癌、胃粘膜脱垂等。 肝、胆、胰腺疾病:肝硬化门脉高压、肝癌等。 血液系疾病 :白血病、血友病、过敏性紫癜等。 急性传染病:流
16、行性出血热、钩体病、重症肝炎等。 其它:,49,【临床表现】 呕血及黑便:可呈鲜红色、暗红色混有食物残渣;呕血的同时有部分血液经肠道酸化为硫化亚铁而排除黑变。 急性周围循环衰竭:皮肤苍白、头晕、无力、口干、出泠汗、心悸、脉搏细数、血压下降甚至休克。 发热 :24小时内可发热,一般体温不超过38.5,持续35天。 氮质血症 :,50,便血,【病因】 上消化道疾病:引起呕血的原因都可致便血。 下消化道疾病 小肠疾病 :肠结核、伤寒、急性出血性坏死性肠炎等。 结肠疾病:菌痢、结肠癌、结肠息肉、溃疡性结肠炎等。 直肠、肛管疾病 :直肠癌、直肠息肉、痔疮、肛裂、肛瘘等。 全身性疾病,51,【临床表现】 便血颜色可因出血部位、出血量多少、血液在肠腔内停留时间的长短而异。 出血部位愈低,出血量愈多,排出愈快,则血便愈鲜红。,52,【治疗】 病因治疗 治疗消化性溃疡药 如西咪替丁、奥美拉唑等。肝硬化门脉高压介入及手术治疗。 止血药 维生素k、氨甲苯酸、酚磺乙胺等。 其他 输血、扩容等液体疗法。,53,尿频、尿急、尿痛,发病原因 尿道、膀胱或前列腺炎症。 膀胱、尿道结