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1、1,中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南 ( 2019 ),乳腺癌骨转移诊疗指南,2,诊断原则,骨转移诊断方式,CT/X线,PET/CT,骨活检,ECT,骨转移的治疗,骨转移治疗原则,骨转移局部治疗,骨转移患者病理性骨折风险的Miriels评分系统,Miriels H. Clin Orthop. 1989;(249): 256-264,骨改良药使用的注意事项,使用前注意患者电解质水平，重点关注血肌酐、血清钙、磷酸盐、镁等指标 ； 长期使用双膦酸盐联合治疗时应每日补充钙和维生素 D （钙 1200-1500mg/d 及维生素 D3 每天 400-800IU ）； 严重肾功能不全（肌酐清除率
2、 30ml/min） 的患者，应根据不同产品的说明书进行剂量调整或延长输注时间； 少数患者在长期使用双膦酸盐后有发生下颌骨坏死的风险，所以使用双膦酸盐前应进行口腔检查，进行恰当的预防性治疗 。,骨改良药停药指征,使用中监测到不良反应，且明确与骨改良药物相关； 治疗过程中出现肿瘤恶化，出现其他脏器转移并危及生命； 临床医生认为有必要停药时； 经过治疗后骨痛缓解不是停药指征。,中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南 ( 2019 ),乳腺癌脑转移诊疗指南,11,脑转移临床表现,颅内压增高表现： 如头痛、呕吐、视神经水肿、癫痫等,脑膜刺激征 颅神经受累 颅内压增高,脑转移,脑实质,脑脊膜,脑转移
3、诊断,乳腺癌脑转移GAP评分（breast cancer graded prognostic analysis）,RTOG：肿瘤放射治疗组（Radiation Therapy Oncology Group） MDACC：（MD Anderson Cancer Centre）,GAP评分与预后,RTOG：肿瘤放射治疗组（Radiation Therapy Oncology Group） MDACC：（MD Anderson Cancer Centre）,脑转移治疗,脑转移的治疗,SRT:立体定向放射手术,脑转移局部治疗,SRS:立体定向放射手术,脑转移药物治疗,化疗或靶向治疗 可能有效药物包括：
4、卡培他滨、拓扑替康、替莫唑胺等 HER2阳性患者可考虑拉帕替尼联合卡培他滨 有症状的脑转移需对症处理 颅内高压地塞米松、甘露醇 有症状的放射性脑坏死贝伐珠单抗 可预防性抗凝治疗 不推荐预防性抗癫痫治疗,中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南 ( 2019),循环肿瘤标记物,20,淋巴转移,CTC是从肿瘤病灶脱离并播散到血液中的肿瘤细胞，数量极少，但提示了体内肿瘤的存在；其向血液的播散可能在癌症早期就已出现，因此提示了转移的可能；CTC是体内除原位肿瘤以外的细胞来源，可在损伤最小的情况下获取细胞样本（液体活检），提示肿瘤病灶分子信息,循环肿瘤细胞（CTC）,21,CTC捕获技术的发展与优化,
5、Nature reviews Cancer, 2014,14(9):623-631.,生物特性,物理特性,结合体,CTC计数分析,共入组294例转移性乳腺癌患者 分别在全身治疗前、第一次随访及第二次随访进行CTC检测 研究终点：OS、PFS,CTC是转移性乳腺癌患者的独立预后因子,Jiang et al., Annals of Oncology (2013),A,C,B,A：治疗前CTC B：第一次随访 C：第二次随访,CTC与乳腺癌疾病分期,第八版美国癌症联合委员会AJCC肿瘤分期指南,CTC作为一个新的M分期（远处转移）标准，作为cM0（i+）出现在M0和M1之间,CTC表面标志物分析,入
6、组101例组织HER2+ mBC患者，在新的抗HER2治疗前7天内进行CTC HER2表达检测（CellSearch）。 探讨组织和CTC HER2状态的异同，以及CTC HER2状态对组织HER2阳性的mBC患者抗HER2治疗的预测价值。,HER2状态在CTC上和原发灶上不同，且CTC的HER2状态能够预测接受HER2靶向治疗的预后情况。,Zhang and Jiang et al. BMC Cancer (2016),CTC HER2可预测HER2靶向治疗预后情况,医学发展,CTC发展历程,26,来源：坏死、凋亡的肿瘤细胞或是肿瘤细胞分泌的外排体。 长度：非常固定的几个片段，大约为60-1
7、10bp1，2；主要以核小体的形式释放入血。 半衰期：2小时 含量：约占整个循环DNA的1%，甚至只有0.01%。,1、 Curtis C, et al. Nature 2012;486:346-52.2、 Umetani N, et al. J Clin Oncol 2006;24:4270-6.,循环肿瘤DNA(ctDNA),无创,实时,早期,精准,循环肿瘤DNA优势,NGS 提示内分泌治疗耐药机制帮助ER/PR阳性患者找到新的治疗靶点,Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2016;35:e40-54.,NGS 探索曲妥珠单抗耐药机制帮助HER2阳性乳腺癌患者找到新的
8、治疗靶点,J Carcinog. 2011;10:28.,曲妥珠单抗的耐药机制,曲妥珠单抗的作用机制,NGS 三阴性乳腺癌找到可能的治疗靶点,Clin Cancer Res. 2014 Feb 15;20(4):782-90.,中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南 ( 2019),人工智能,32,AI+医学影像（人工智能技术应用与影像学评估）,放射组学（radiomics）的过程： 1）获取图像； 2）标定感兴趣体素；3）区分体素，并建立3D模型；4）提取、处理（qualify）体素的特征；5）使用这些数据建立数据库，利用数据挖掘来建立分类模型从而预测结果。,Gillies, R.J e
9、t al. Radiology, 2016.278(2): p. 563-77.,G. Lee et al. / European Journal of Radiology 86 (2017) 297307,纹理分析的直方图显示，肺部浸润性腺癌（左）与原位癌（右）的差别,智能影像 肺部结节诊断,34,用放射组学的特征预测进展期非小细胞肺癌的疗效，在127例非小细胞肺癌患者行放化疗后提取了15个放射组学特点来预测病理反应，放射组学特点优于传统影像学特征（肿瘤的体积和直径）。这项研究表明放射组学比传统影像学更能为临床提供有价值的预后信息。,Coroller, T.P., et al., Radio
10、mic phenotype features predict pathological response in non-small cell lung cancer. Radiother Oncol, 2016,放射组学用于肿瘤预测疗效,35,肿瘤精准治疗：患者为中心的全程管理,疾病管理： 肿瘤的发生发展和治疗过程中呈现出的时空异质性 患者管理： 不同患者的遗传信息和基因变异不同导致肿瘤的发病、治疗和预后不同 信息管理： 从医生的角度提炼整合患者信息，精准诊断，精准预防和精准治疗,Patients 患者,No Diagnosis No Treatment No pathology No can
11、cer,智能病理 需求和机会,肿瘤病理学发展的三座大山 临床需求：准、快、高 分类治疗的发展对基本病理学和分子病理诊断提出更高要求，病理诊断的 规范化程度还不能满足临床需求。 人才匮乏，水平不齐 全国职业医生不足万人，人才缺口巨大，病理诊断价值没有充分体现，严 重制约行业发展。 依赖经验，不易定量 肿瘤病理诊断主要还是依赖经验对HE切片形态学认识，主观评估重复性 差，切片质量参差不齐。新型分子指标开发应用多依赖有药可供的企业。,智能病理的机会,科技快速发展，人工智能已逐渐运用于各个行业，病理诊断也是其中之一，包括细胞学初筛、良恶性鉴别、形态定量分析、组织学分类。 自动组织病理诊断系统在许多肿瘤
12、良恶性、组织分类及预后判断有价值（肺癌、乳腺癌、神经母细胞瘤、淋巴瘤、食道癌前病变等）。 临床治疗需要几乎 “绝对正确” 的是非判断，而且还要了解： 肿瘤大小、切缘、 TILs、 组织学分级、 ER/PR/Her2 阳性强度和百分比。 而决定预后、治疗的 Ki 67 指数，听说要数 1000个细胞，每天 2台乳腺癌手术的单位还行，要是每天20台乳腺癌手术呢？！,智能决策需求：中国的医院和肿瘤医生面临的巨大挑战,患者流失 医疗质量 医患纠纷 医生培养 MDT 形同虚设效率 ,医院,医生,大量前沿研究 最佳临床实践不断更新 医患沟通和不信任,患者,需要得到最好的治疗方案 患者和家属需要“尽人事听天
13、命”,39,智能决策的优势,领先知识 强大的理解、推理分析、学习与互动能力 不间断的学习全球最前沿的知识,循证支持 推荐的所有治疗方案 都有高级别证据支持,个性化方案 针对个体情况进行各项评估，提供个性化方案,权威验证 智能决策系统往往经过多方验证，其决策结果与权威的指南等都有较高的吻合度,40,智能决策对医生的帮助,年轻医生迅速成长,资深医生效率更高,疲惫医生避免差错,基于循证的治疗方案建议 方案背后的循证支持，药物信息，临床试验 全面和实时更新的数据和资料,快速资料录入，高效方案输出 缩短掌握最新文献资料所耗时间 促进多学科之间的沟通和协同决策 改善和患者的沟通,机器可连续工作不知疲倦,41,WFO在不同阶段及不同类别患者间治疗决策的差异,SOMASHEKHAR S P, et al. Annals of oncology, 2018, 29(2): 418-23.,2019 CSCO BC 指南专家委员会,CSCO乳腺癌指南 2019,2019 CSCO BC 指南专家委员会,CSCO乳腺癌指南2019,2019 CSCO BC 指南专家委员会,CSCO乳腺癌指南2019,2019 CSCO BC 指南专家委员会,CSCO乳腺癌指南2019,
