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1、全科医学,骨关节炎诊疗指南（2018版）要点,骨科学分会关节外科学组联合中华骨科杂志，于2018年6月发布了骨关节炎诊疗指南（2018版），此版指南距上一版（2007版）骨科学分会骨关节炎诊治指南的发布已有11年，相较于上一版指南，,一、定义 二、流行病学 三、临床表现 四、影像学表现 五、实验室检查 六、诊断 七、治疗,一、定义,OA 指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、 溃疡、脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行 性疾病。 病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎 症、创伤及遗传因素等有关。 病理特点为关节软骨 变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质 增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带
2、松弛或挛缩、肌 肉萎缩无力等。 OA 分为原发性和继发性。 原发性 OA 多发生 于中老年人群，无明确的全身或局部诱因，与遗传 和体质因素有一定的关系。 继发性OA 可发生于青 壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳定、积累性劳损 或先天性疾病等。,二、流行病学,OA 好发于中老年人群，发病率高，65 岁以上的人群50%以上为OA 患者。 膝关节症状性OA流行病学特点： 患病率为8.1%； 女性高于男性； 地域差异，即西南 地区（13.7%）和西北地区（10.8%）最高，华北地区（5.4%）和东部沿海地区（5.5%）相对较低。 农村地区膝关节症状性OA 患病率高于 城市地区。 其他部位OA流行病学特
3、点： 在城市人口中，手部关节OA 的患病率为3%（男性）和5.8%（女性）； 髋关节OA的患病率为 1.1%（男性）和 0.9%（女性），农村地区髋关节OA 患病率为0.59%。 随着我国人口老龄化的进展，OA 的发病率还有逐渐 上升的趋势。,三、临床表现,关节疼痛及压痛 关节疼痛及压痛是OA 最为常见的临床表现，发生率为36.8%60.7%； 疼痛在各个关节均可出现，其中以髋、膝及指间关节最常见。 初期为轻度或中度间断性隐痛，休息后好转，活动后加重； 疼痛常与天气变化有关，寒冷、潮湿环境均可加重疼痛。 OA 晚期可以出现持续性疼痛或夜间痛。 关节局部可有压痛，在伴有关节肿 胀 时尤其明显,关
4、节活动受限： 常见于髋、膝关节。 晨起时关节僵硬及发紧感，俗称晨僵，活动后可缓解。 关节僵硬持续时间一般较短，常为几至十几分钟，极少超过30 min。 患者在疾病中期可出现关节绞 锁，晚期关节活动受限加重，最终导致残疾。,壹,贰,叁,肆,请输入你的标题,请输入你的标题,请输入你的标题,请输入你的标题,其他临床表现,壹,贰,叁,关节畸形,骨摩擦音,肌肉萎缩,其他临床表现,x线检查为OA 诊断的“金标准” 受累关节非对称性关节间隙变窄 软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘骨赘形成 部分患者可有关节肿胀，关节内可见游离体，甚至关节变形,四、影像学检查,表现为受累关节的软骨厚度变薄、缺损，骨髓水肿、半
5、月板损伤及变性、关节积液及腘窝 囊肿。 MRI 对于临床诊断早期OA 有一定价值，目 前多用于OA 的鉴别诊断或临床研究。,MRI,CT:,常表现为受累关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、囊性变和骨赘增生等 多用于OA 的鉴别诊断,五、实验室检查,血常规、蛋白电泳、免疫复合物 及血清补体等指标一般在正常范围内。 若患者同 时有滑膜炎症，可出现 C 反应蛋白和红细胞沉降率,壹,贰,叁,髋关节骨关节炎诊断标准,膝关节骨关节炎诊断标准,指间关节骨关节炎诊断标准,六 诊断,注：满足诊断标准1+2+3 条或1+3+4 条，可诊断髋关节骨关节炎,目前，对 OA 的临床分期有多种方法，包括根据临床特点的四级分期、根
6、据 X 线改变的 Kellgren&Lawrence 分级和根据关节镜下关节软骨损伤的Outbridge 分级(表 5)。但上述各类分级方法对于患者的临床治疗并无明确的指导意义，绝大部分被用于临床研究。,OA的临床分期,骨关节炎的诊断与评估流程,治疗目标：缓解疼痛，延缓疾病进展，矫 正畸形，改善或恢复关节功能，提高患者生活质量。 治疗原则：依据患者年龄、性别、体 重、自身危险因素、病变部位及程度等选择阶梯化及个体化治疗,七、治 疗,OA 阶梯化治疗示意图,基础治疗对病变程度不重、症状较轻的OA 患者是首选的治疗方式。,健康教育,改变不良的生活及工作习惯，避免长时间跑、跳、蹲，同时减 少或避免爬
7、楼梯、爬山等。减轻体重不但可以改善关节功能，而且可减轻关节疼痛。,运动治疗,低强度有氧运动：采用正确合理的有氧运动方式可以改善关节功缓解疼痛。 关节周围肌肉力量训练： 股四头肌等长收缩训练； 直腿抬高加强股四头肌训练； 臀部肌肉训练； 静蹲训练； 抗阻力训练。 关节功能训练： 关节被动活动； 牵拉； 关节助力运动和主动运动。,基础治疗,物理治疗 目的：主要是通过促进局部血液循环、减 轻炎症反应，进而减轻关节疼痛、提高患者满意度。 常用方法包括：水疗、冷疗、热疗、经皮神经电刺激、按摩、针灸等。不同治疗方法适用人群不同，但目前经皮神经电刺激、针灸的使用尚存一定争议，临床医生应根据患者的具体情况 选
8、择合适的治疗方法。,行动辅助 通过减少受累关节负重来减轻疼 痛和提高患者满意度，但不同患者的临床收益存在一定差异。 患者必要时应选择合适的行动辅助器械，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等 对改变负重力线的辅助工具，如外侧楔形 鞋垫尚存在争议，应谨慎选用。,药物治疗应根据OA 患者具体情况进行个体化、阶梯化的药物治疗,1.非甾体类抗炎药物（nonsteroidal antiinflam-matory drugs,NSAIDs 类） 是OA 患者缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物。包括局部外用药物和全身应用药物。 局部外用药物：在使用口服药物前，建议先选择局部外用药物，尤其是老年人，可使用各种 NS
9、AIDs 类药物的凝胶贴膏、乳胶剂、膏剂、贴剂等，如氟比洛芬凝胶贴膏。局部外用药物可迅速、有效缓解关节的轻、中度疼痛，其胃肠道不良反应轻微，但需注意局部皮肤不良反应的发生。对中、重度疼痛可联合使用局部外用药物与口服 NSAIDs 类药物。 全身应用药物：根据给药途径可分为口服药物、针剂以及栓剂，最为常用是口服药物。 用药原则：用药前进行危险因素评估，关注潜在内科疾病风险；根据患者个体情况，剂量个体化；尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用；用药 3 个月后，根据病情选择相应的实验室检査。,非甾体类抗炎药物治疗危险因素评估,2.镇痛药物：对NSAIDs 类药物治疗无效或不耐受
10、者，可使用非NSAIDs 类药物、阿片类镇痛剂、对乙酰氨基酚与阿片类药物的复方制剂。但需强调的是，阿片类药物的不良反应和成瘾性发生率相对较高，建议谨慎采用。,3.关节腔注射药物：可有效缓解疼痛，改善关节功能，但该方法是侵人性治疗， 可能会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。 (1)糖皮质激索起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，但反复多次应用激素会对关节软骨产生不良影响，建议每年应用最多不超过 23 次，注射间隔时间不应短于36 个月。 (2)玻璃酸钠：可改善关节功能，缓解疼痛，安全性较高，可减少镇痛药物用量， 对早、中期 OA 患者效果更为明显。但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议
11、，建议根据患者个体情况应用。 (3)生长因子和富血小板血浆：可改善局部炎症反应，并可参与关节内组织修复及再生， 但目前对于其作用机制及长期疗效尚需进一步研究。临床上对有症状的OA 患者可选择性使用。,4.缓 解 OA 症 状 的 慢 作 用 药 物 （ symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis, SYSADOAs）：包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等，有研究认为这些药物有缓解疼痛症状、改善关节功能、延缓病程进展的作用，但也有研究认为其并不能延缓疾病进展。目前，该类药物对 OA 的临床疗效均尚存争议，对有症状的 OA 患者可选择性使用。,5.抗焦虑
12、药物：可应用于长期持续疼痛的 OA 患者，尤其是对 NSAIDs 类药物不敏感的患者，可在短期内达到缓解疼痛、改善关节功能的目的，但应用时需注意药物不良反应，包括口干、胃肠道反应等。目前，尚需进一步的远期随访研究证明其在 OA 治疗中的作用，建议在专科医生指导下使用。,6、中成药：包括含有人工虎骨粉、金铁锁等有效成分的口服中成药及外用膏药。目前，有研究表明中药可通过多种途径减轻疼痛、延缓 OA 的疾病进程、改善关节功能，但对于其作用机制和长期疗效尚需高级别的研究证据。,手术治疗,OA 手术目的：减轻或消除患者疼痛症状、改善关节功能和矫正畸形。 手术方式： 关节软骨修复术 关节镜下清理手术 截骨
13、术 关节融合术及人工关节置换术手术的,谢谢,爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信
14、子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去
15、那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”,爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事
16、吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”,
