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1、1,广医二院 神经内科 解龙昌,眩晕的鉴别诊断及治疗,2,眩晕症是最常见临床综合征。 Smith报道为门诊常见症状之第3位，Brown报道为第2位。 它涉及多学科，绝大多数人一生中均经历此症。 据统计，眩晕症占内科门诊病人的510%，占耳鼻喉科门诊的715%。王新德统计，65岁以上老人眩晕发病率女性占57%,男性占39%。,3,在多发性硬化（MS）的患者中，眩晕作为首发症状者占510%，而病程中有眩晕症状者则为3050%，眩晕性癫痫在癫痫患者中占17%。 欧洲已出现眩晕症诊疗中心，国内眩晕病人散落在不同科室，由各科单独诊治，难免有片面及互相推诿现象，疗效不甚满意。,4,一、定义,眩晕（Vert
2、igo）不是一种单独的疾病，而是多种疾病过程中出现的一个主观症状， 是机体对于空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍， 是一种运动幻觉（错觉），病人感外境（外物）或自身在旋转、移动、摇晃、翻滚、浮沉等，常伴有眼球震颤、平衡失调（站立不稳、指物偏向、倾倒）、 恶心呕吐、面色苍白，出汗及脉搏、血压的改变，而成为一症候群。,5,头晕（dizziness）或称头昏，病人自觉头重脚轻、眼花等，并无外境或自身旋转的运动觉。 在疾病过程中，有时眩晕与头晕可以互相转变过渡。,6,二、解剖基础,（一）内耳的解剖 （二）前庭系统供血,7,（一）内耳的解剖,内耳又称迷路，居于颞骨岩部之内，是听觉和位置平衡觉的感觉器官
3、。,8,9,迷路,骨迷路 膜迷路 两者之间的空隙为外淋巴间隙，充满外淋巴液， 膜迷路内充满内淋巴液。,10,1、骨迷路,前庭 半规管 耳蜗,11,、前庭： 为不规则椭园形空腔，约6mm5mm3mm，位于半规管和耳蜗之间。,12,、半规管： 三个半规管位于前庭后上方，约成2/3环形骨管，依其在空间的位置称： 外（水平） 上（或称前）（垂直） 后（垂直）半规管 三个半规管互相垂直。每一半规管一端膨大成壶腹。三个半规管由5个孔与前庭相通。,13,、耳蜗： 形似蜗牛壳，以蜗轴为中心，自底向顶盘绕两周半。,14,2、膜迷路,膜质管腔系统，自成一密闭系统，称内淋巴系统。,膜迷路分为： 椭园囊 球囊 半规管
4、 耳蜗,15,16,膜迷路各部相互沟通，包括司平衡和听觉的主要结构，即位觉斑、壶腹嵴、耳蜗和内淋巴囊， 三个半规管中的壶腹嵴由于内淋巴液的流动接受角加速度的刺激，椭园囊、球囊的位置斑接受直线加速度的刺激，耳蜗接受声音刺激。,17,（二）前庭系统供血,来自椎基底动脉系统，椎动脉是锁骨下动脉的第一分支，在第一肋骨上缘，上升到前斜角肌和颈长肌之间（第一段）；以后进入第六颈椎横突孔，穿过颈1-6横突孔达第1颈椎水平（第二段）；自第1颈椎横突孔穿出，急弯向后，绕过寰椎侧块后缘，穿寰椎后膜进入颅内（第三段）；入颅后在延髓两侧上行，在延髓、脑桥交界处两侧椎动脉汇合成基底动脉（第四段）。,18,19,迷路供血
5、,来自迷路动脉，又称内听动脉 多来自椎基底动脉之小脑前下动脉， 也可来自小脑后下动脉 或椎动脉,20,21,该动脉进入内听道后分为前庭前动脉 和耳蜗总动脉 前庭前动脉供血于前、外半规管及两个囊斑上部，其供血不足只引起前庭症状。,22,三、眩晕的分类,为了明确诊断和有效治疗，有必要对眩晕症进行分类。,23,根据解剖部位或病变器官分类,DeWeese分类法：,周围性眩晕,中枢性眩晕,、非前庭系统性眩晕,、前庭系统性眩晕,（系统性眩晕）,24,、系统性眩晕,前庭周围性眩晕： 前庭感受器、内耳前庭神经病变引起。见于中耳炎、迷路炎、内耳眩晕症（梅尼埃病）、耳硬化症、运动病、良性发作性位置性眩晕（BPPV
6、）、迷路动脉供血不足、听神经炎、前庭神经元炎、耳毒性药物中毒、迷路震荡、桥小脑角肿瘤、颞骨骨折引起的耳神经损伤等。,25,前庭周围性眩晕特点为：,a、眩晕常较重，旋转性，起病突然或周期发作，持续时间多不太长（数十分钟、数小时、数天、数周，因中枢功能代偿之故），头位或体位改变可使症状加重，闭目不减轻； b、眼球震颤：多有固定方向（快相向健侧），震幅细小，与眩晕程度一致，多为水平性或水平加旋转性； c、自主神经症状：重 d、常伴耳鸣、听力减退、耳聋等症状，而无脑部功能损害的表现。,26,前庭中枢性眩晕： 前庭神经核，核上纤维、内侧纵束、大脑皮质前庭代表区、小脑等中枢连络径路病变引起。 多见于椎基底
7、动脉供血不足、脑干病损（缺血、肿瘤、炎症、空洞、MS）、小脑病变（出血、梗塞、肿瘤、脓肿、损伤）、大脑病变（颞叶肿瘤或血管性病变、颞叶癫痫），颅内高压症、颅颈结合部畸形等。,27,前庭中枢性眩晕特点,a、眩晕程度较轻，常为摇晃感、不稳感，持续时间长（可达数周、数月、甚至数年），与头部或体位改变无关，闭目可减轻； b、眼球震颤：粗大，方向不固定，与眩晕程度不一致； c、自主神经症状：轻； d、无明显耳鸣，听力减退等，但有脑功能损害表现（脑神经损害、瘫痪、抽搐等）。,28,29,、非前庭系统性眩晕,简称非系统性眩晕（头晕）。 包括眼源性、本体感觉性及全身性疾病引起。,30,眼源性如眼肌病、青光眼、
8、屈光不正、近视、配镜不合适等； 本体感觉性如脊髓空洞症、慢性酒精中毒、糙皮病、恶性贫血、脊髓梅毒等； 全身性疾病，如心血管疾病（高血压、低血压、动脉硬化、心功不全等）、贫血、尿毒症、药物中毒、内分泌疾病（DM、甲亢、甲减）、感染性疾病（发热）、缺氧性疾病、肝炎、神经官能症、恐高症、失眠、焦虑症等。,31,一般而论前庭系疾病多为眩晕，非前庭系疾病多为头晕，这只是大体上概括，并非绝对。某些非前庭系疾病，但累及前庭器，如动脉硬化所致内耳缺血，引起发作性眩晕；听神经瘤虽属前庭系疾病，但很少引起旋转性眩晕。颈性眩晕可表现前庭性，亦可表现为非前庭性眩晕。,32,四、诊断,（一）病史 (二) 体格检查 （三
9、） 辅助检查 （四）鉴别诊断,33,（一）病史,详细了解眩晕性质、程度、时间、诱发因素，伴随症状以及可能引起眩晕的有关病史，包括神经科、耳鼻喉科、眼科、内科、骨科、精神科等的有关疾病。,34,（二） 体格检查,1、神经科：应特别注意眼震、共济（指鼻试验、跟膝胫试验、昂伯氏征、走直线）、听力、脑干受损特征； 2、耳科：包括听力检查、前庭功能检查； 3、内科： T （有无感染） 、Bp、心律、有无心衰体征、有无贫血（睑结膜、甲床）、甲状腺大小等； 4、眼科： 5、骨科：,35,（三）辅助检查,血尿RT 血生化系列 甲功 脑脊液检查 EEG（鉴别EP） TCD （经颅彩色Doppler，了解椎基底动
10、脉功能状态） 头颅颈椎CT、MRI、 MRA、BAEP（脑干诱发电位-了解听神经传导路功能变化 ）等,36,（四）鉴别诊断,1、首先区别前庭系统性眩晕还是非前庭系统性眩晕； 2、前庭系统性眩晕应鉴别周围性和中枢性； 3、进一步诊断应结合各疾病的临床特点及必要的辅助检查。,37,诊断流程,眩晕（旋转、浮沉、移动）,定位诊断,定性诊断,有听力障碍： 耳性,无听力障碍： 1.前庭神经核 2.脑干 3.大脑 4.小脑,病史询问、查体、辅助检查、专科检查,有或无听力障碍： 1.前庭神经 2.颈性,1.血管性 2.炎性 3.外伤性 4.中毒 5.占位 6.代谢 7.变性 8. 其他,疾病诊断 如：梅尼埃病
11、、壶腹嵴顶结石病、前庭神经元炎、听神经瘤、Wallenberg综合征、小脑出血、癫痫性眩晕等,38,Brandt(1996)报道Munich(19891992年) 768例眩晕病人的原因（表1）,表1 768例头晕的病因,诊 断,频 率,n,%,1 良性阵发性位置性性眩（BPPV） 158 20.6 2中枢前庭障碍 98 12.8 3 基底动脉性偏头痛 98 12.8 4 梅尼疾病（MD） 45 5.9 5 前庭神经炎（VN） 31 4.0 6心因性眩晕（非PPV） 27 3.5 7 前庭阵发症（Vestibular paroxysmia） 16 2.1 8 两侧前庭病 10 1.3 9外淋巴
12、瘘 4 0.5 10原因未明 48 6.2 11其它（中枢性前庭综合征而无眩晕） 146 19.0,39,周围性眩晕,中枢性眩晕,非前庭系统性眩晕,前庭系统性眩晕,（系统性眩晕）,有耳蜗症状,无耳蜗症状,血管性,非血管性,眼疾病,本体感觉性疾病,全身系统疾病,颈性眩晕,40,眼源性如眼肌病、青光眼、屈光不正、近视、配镜不合适等； 本体感觉性如脊髓空洞症、慢性酒精中毒、糙皮病、恶性贫血、脊髓梅毒等； 全身性疾病，如心血管疾病（高血压、低血压、动脉硬化、心功不全等）、贫血、尿毒症、药物中毒、内分泌疾病（DM、甲亢、甲减）、感染性疾病（发热）、缺氧性疾病、肝炎、神经官能症、恐高症、失眠、焦虑症（过度
13、换气综合征）等。,非前庭系统性眩晕,41,血管性,非血管性,脑干梗死或出血,小脑出血或梗死,后循环缺血,脑干肿瘤,颅颈结合部畸形,脑干脑炎,癫痫,前庭中枢性眩晕,多发性硬化,小脑病变,五、前庭中枢性眩晕,其他,前庭阵发症,42,眩 晕,中枢神经体征,感觉障碍,共济失调,前庭中枢性眩晕,脑神经受损,瘫 痪,五、前庭中枢性眩晕,43,（一）脑血管疾病性眩晕,血管性,脑干梗死或出血,小脑出血或梗死,后循环缺血,延髓背外侧综合征,脑干出血,脑桥梗死,其他,中脑梗死,基底动脉尖综合征,后循环梗死,后循环TIA,44,小脑出血或梗死,45,小 脑,小脑在解剖结构上小脑同大脑皮层、基底节、脑干的网状结构和前
14、庭系统、脊髓有着复杂的纤维联系， 小脑的生理机能是使运动协调，调节肌张力和姿势的平衡等。,46,小脑的纤维联系（前庭小脑）,47,小脑损害临床表现,小脑损害时，平衡失调，步态障碍甚至不能维持正常姿势，共济运动障碍，呈现动作不灵活、欠准确，以至讲话、书写的不平稳，甚至困难，,48,临床检查显示：,指鼻试验不准 跟膝胫试验不准 快复(轮替)运动缓慢不灵活 动作性震颤 肌张力降低 眼球震颤。,49,指鼻试验不准,50,跟膝胫试验不准,51,快复(轮替)运动缓慢不灵活,52,小脑病变时： 症状表现在病变同侧，此与大脑病变时相反，因小脑机能与同侧身体有关。,53,小脑半球的病变： 小脑半球管理肢体症状表
15、现在同侧肢体共济失调，小脑上半部管理上肢，下半部管理下肢。,54,小脑蚓部病变： 小脑蚓部管理躯干，左侧蚓部管理左半身，右侧蚓部管理右半身,上蚓部司躯干的上部，下蚓部司躯干的下部。症状表现为躯干平衡障碍。,55,小脑病变, 小脑梗死 小脑出血,56,小脑梗死,57,小脑出血,58,脑干出血或梗死,脑干梗死或出血,延髓背外侧综合征,脑干出血,脑桥梗死,中脑梗死,基底动脉尖综合征,59,脑干：一侧脑干病损产生交叉性瘫痪，因病变累及该平面的脑神经运动核及尚未交叉的皮质脊髓束和皮质核束，表现为病灶水平同侧脑神经下运动神经元瘫及对侧肢体上运动元瘫 ，可包括病变水平以下的对侧脑神经的上运动神经元瘫。,60,嗅神经 视神经 动眼神经 滑车神经 三叉神经 外展神经 面神经 位听神经 舌咽神经 迷走神经 副神经 舌下神经,运 动 神 经,61,嗅神经 视神经 动眼神经 滑车神经 三叉神经 外展神经 面神经 位听神经 舌咽神经 迷走神经 副神经 舌下神经,混 合 神 经,62,基底动脉尖综合征,63,基底动脉尖综合征,病变部位 双侧 中脑 小脑 枕叶 颞叶内侧 丘脑,眼球运动障碍及瞳孔异常、觉醒和行为障碍，可伴有记忆力丧失、对侧偏盲和皮质盲。,64,延髓外侧综合征（小脑后下动脉）,65,延髓外侧综合征（小脑后下
