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1、1,心内科常见急诊的诊断与处置,2,心脏急症的早期识别与处理,3,涉及心脏急救的学科,一门新兴学科,不仅独立,且跨多专科; 涉及医院急诊,且延伸院前现场急救; 不仅要急诊抢救,还需危重病症的监护。 构成一个院前急救、院内急诊和危重病监护的完整急诊医疗体系。,4,中-美国五种最常见死亡原因 (1998 年WHO统计),中 国 美 国 心脑血管疾病 31.7% 心脑血管疾病 44.3% 癌症 (各类肿瘤) 19.8% 癌症(各类肿瘤) 25.2% COPD 14.9% 意外伤害 4.4% 意外伤害 7.1% 肺炎 3.8% 自杀 4.4% COPD 3.5%,5,每年死于心血管疾病的人数,其它心血
2、管疾病 590,000,总共死亡人数 = 940,000,突然心脏骤停 350,000,ICCM, WT, 11/2000,6,心脏性猝死的严重状况每天1000人发生猝死,任何时间、任何地点、任何人,7,急性心肌梗死的急救和治疗,酒 泉 市 人 民 医 院心内科,8,急性冠脉综合征概述,定义:指急性心肌缺血引起的一组临床症状。 包括:AMI(ST段抬高与压低,Q波与非Q波) U A(不稳定型心绞痛) 现代冠心病由于临床治疗的需要,分为: I、急性冠脉综合征 II、稳定型心绞痛,9,急性心肌梗塞(AMI),AMI是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死 病理基础:斑块破裂、血栓形成致冠状动脉
3、急性闭塞 及时诊断是正确治疗的基础; 诊断:典型的临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可 心肌酶异常 确诊,10,急性心肌梗塞(AMI),因此,持续胸痛30 ,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白,含NTG 1-2不缓解,ECG前壁(V1-6)、下壁(II、 III、 AVF、 V7-9)导联ST或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果。 只有临床症状不典型,或ECG改变难以判断时,方依赖酶学的支持来确诊。,11,AMI的特殊表现,以心衰为首发表现 急性肺水肿 以晕厥为首发表现 AVB伴大汗、面色苍白、HR3040bpm 以心源性休克为首发表现AVB伴BP 、HR 以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大
4、汗淋漓,12,AMI的鉴别诊断,主动脉夹层动脉瘤 胸痛剧烈,无ECG变化 心绞痛 胸痛30 急性肺栓塞 ECG SI QIII TIII,气胸 CXR可鉴别 心包炎、心肌炎 ECG广泛ST上抬 急腹症 有腹部体征,ECG无变化,13,AMI治疗的历史 AMI的两大死因: 心律失常(如Vf) 泵衰竭(心衰和休克),14,AMI治疗的历史,过去30年,AMI治疗取得了巨大进展,包括: CCU的建立(心电监测、除颤、血液动力学监测) 药物治疗进展(-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEI) 再灌注治疗进展(溶栓和PTCA) 30天病死率从CCU前期的30CCU期的15 再灌注时期的5。,15,A
5、MI的治疗原则 持续心电监测,及时发现和处理心律失常 维持血液动力学稳定 尽快给予再灌注治疗,使闭塞的IRCA迅速再通 降低心肌耗氧量,16,AMI的治疗流程,一般治疗:CCU、镇痛、吸氧; 再灌注治疗: 溶栓(IV);急诊PTCA 药物治疗:硝酸酯、-受体阻滞剂、ACEI、抗血小板、 抗凝剂; 并发症治疗- 心律失常 低血压 再梗塞 心力衰竭 心源性休克 机械并发症 梗塞后心绞痛 梗塞恢复期(出院前)的治疗 血运重建术PTCA CABG,17,一般治疗 立即收入CCU: 卧床休息 (PTCA者入导管室) 持续心电、血压监测、吸氧 建立IV通道 立即给予ASP300mg P.o PTCA再加抵
6、克力得500mg或 氯比格雷300mg P.o 做好溶栓或PTCA的准备工作 给予镇静、通便和半流饮食,18,一般治疗 镇痛 吗啡3mg IV,首选,10-15 可重复,总量15mg。 作用:镇痛抗心肌缺血 副作用:呼吸抑制,恶心、呕吐 NTG IV 10-20g/min,根据血压调整 剂量。 作用:抗心肌缺血止痛;降低LVEDP 40% 副作用:BP,RV MI时易发生 -受体阻滞剂:应早用,倍他乐克、氨酰心安 作用:降低心肌耗氧量,止痛、缩小梗塞面积、 阻滞儿茶酚胺的不良作用,抗心律失常, 抑制重构 副作用:窦缓、AVB和诱发心衰。,19,再灌注治疗(Reperfusion therapy
7、) 能使急性闭塞的冠脉再通,恢复心肌血流和灌注; 能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学; 能保护心功能,预防心室扩大和重塑,预防心衰发生; 降低住院病死率,并改善长期预后; 是Q波型AMI最最重要的急救措施,而且开始越早越好; 主要包括溶栓治疗和急诊PTCA支架植入; CABG:国内条件不具备,国外也没有大量开展,目前,可试用于不能介入治疗的左主干闭塞引起的心源性休克。,20,溶栓治疗 优点: 国内已普及和推广; 方便,不需特殊的仪器设备和专业人员; 基层医院也可开展; 再通率可达60-80。,21,溶栓治疗,缺点: 有禁忌证; TIMI III级血流低,30-35; 再闭塞率高,约3
8、0; 出血并发症,颅内出血0.5-1.0%。,22,适应证 AMI伴ECG ST段上抬持续30 ,含NTG未恢复者; 年龄70岁; 发病12小时; 无溶栓禁忌证者。,23,禁忌证-出血并发症 出血倾向和凝血功能障碍者; 胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者; 不能控制的高血压(160/110mmHg); 半年内TIA或脑血管病发作史; 两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者; 严重疾病如肿瘤,严重肝、肾功能损害者。,24,溶栓剂 r-tPA (基因重组组织型纤溶酶原激活物) U.K (尿激酶) S.K (链激酶) r.S.K(重组链激酶,上海) 其它如APSAC(茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合
9、物),25,溶栓治疗方案,U.K国家8.5攻关溶栓方案 溶前口服ASP300mg,记录基础ECG,化验血八项,ACT,电解质,肝功能和心肌酶学,并避免肌注药物; U.K150-200万IU0.9%NS100ml静点30 完毕; 溶栓开始后2-3小时内每30 做ECG一份;密切观察患者HR、BP、胸痛变化;捕捉冠脉再通的征象;观察神志变化和出血倾向。 24小时内定时测CPK和MB-CK,看酶峰提前与否; 溶栓8小时起用肝素7500U IH Q12h7天,同时服ASA 300mgQd 7天,然后改50mg Qd,终身服药。 溶栓后监测ACT和出、凝血指标; 再通率约60-70。,26,r-tPA(
10、50mg)TUCC方案(高润霖等,中华心血管病杂志1999;27(3)174-179) 溶前一般准备同上,ASP300mg P.o+肝素5000IU IV; r-tPA 8mg IV bolus,42mg ivgtt90 ; r-tPA输毕立即给肝素1000IU/min 48小时(维持aPTT60Sec 左右); 改皮下肝素7500IU Q12hr 5天; 术中注意事项和观察指标同上; 溶后45 -1Hr多能再通,再通率达80-85; 用量小、效果好,必要时还可用100mg; 对再闭者可再溶。,27,r.S.K溶栓方案(朱文玲等,中华心血管病杂志 1999;27(3):180-183) r.S
11、.K150万IU5GS100ml ivgtt(60 ); ASP 0.3 Qd; 溶后12hr测ACT,ACT1.5倍正常值用肝素IH,否则不用; 再通率80; 过敏反应(寒颤、发烧和皮疹等,无休克)5.5%,低血压7.8%(下壁多),需处理。,28,冠脉再通的判断 胸痛明显减轻或缓解; ECG上抬的ST段在2hr内回复50以上; 出现再灌注心律失常(AW:PVCs,加速性室性自主心律,Vf;IPW:严重心动过缓、BP和AVB),经处理都能恢复; 酶峰提前(MB-CK前移到14小时内);,29,并发症 出血:皮肤、粘膜、穿刺点、血尿;有上消化 道出血1-2,颅内出血0.5-1%; 过敏:SK常
12、见,寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹; 低血压:SK、rSK多见,也可能是下、后壁AMI的再灌注所致。,30,溶栓治疗中的特殊问题 时间窗:AMI12hr,只要有胸痛,ST即应溶栓,因发病时间不一定是完全闭塞的时间; 同部位再梗塞:只要胸痛ST ,也要溶栓,因有大量存活心肌 老年人溶栓(70岁):对高危患者(如广泛前壁、休克),也应试溶,否则死亡率太高,但有1-2颅内出血的并发症,应让家属了解并签字 溶栓剂的选择:根据病情高危与否,及费用情况来定。对年轻的高危患者,费用不是问题时,应首选r-tPA,31,溶栓治疗的存在问题,再通率低,TIMI II/III级血流率6080 TIMI III级血流率
13、4050 禁忌症适合溶栓者仅50左右 出血并发症消化道出血1-2,颅内出血0.5-1%,32,新型溶栓剂,tPA的缺失、变异体 TNK-t-PA(Tenecteplase) n-PA(Lanoteplase) 葡激酶(Staphylokinase) r-PA(Reteplase) 尿激酶原(Pro-UK)或称: 重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂(Saruplase),33,新型溶栓剂的特点,溶栓再通迅速,60 再通率高(80%对60%) 60 TIMI III级血流率高 (50-55%对4045) 90 再通率与rt-PA相当(80-85%) 出血并发症与rt-PA相当 目前,国内仅有葡激酶(国
14、产),高院长正在组织做大规模临床试验 n-PA(国产)也正在准备做大规模临床试验,34,血小板GPIIb/IIIa受体阻滞剂+小剂量溶栓剂的溶栓疗法,AMI的病理基础:斑块破裂血小板激活、聚集血栓形成CA闭塞 血小板IIb/IIIa受体是血小板激活最终通路 IIb/IIIa阻滞剂Abciximab(Reopro)本身可使IRCA再通提高一级,再通率约30 IIb/IIIa受体阻滞剂Reopro全剂量溶栓剂出血并发症,放弃 IIb/IIIa受体阻滞剂Reopro小剂量溶栓剂提高60 TIMI III级血流率,出血并发症不增加( TIMI III 14, SPEED),35,SPEED:评价Reo
15、pro+r-PA的溶栓疗效,Reopro:0.25mg/kg IV+0.125mg/kg/min12hr,最大量10mg/min r-PA:在Reopro用后5内开始,单次或分两次(间隔30)注射 结果: Repro+r-PA5+5u+肝素60u/kg和40u/kg组 60、90 TIMI III级血流分别为61和51, 均显著高于r-PA10+10u组的47(P均0.05),36,小剂量溶栓PTCA联合疗法,结合溶栓和PTCA的优点,使再通率90%, TIMI III级血流率80 PACT研究 tPA50mg 开通率 60 Placebo (造影) 34 挽救性PTCA TIMI III级 77 直接PTCA 血流率 79 Speed研究: 62(n323)患者溶栓者行介入治疗,成功率88%,37,急诊PTCA支架,优点: 冠脉再通率高,约90; TIMI III级血流率高达85; 再闭率很低; 无出血并发症; 禁忌证很少。 缺点: 需要一定条件设备和一组