休克病人的护理详解PPT

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1、1,休克的护理,2,血压下降？ 意识丧失？,休克的概念,3,经典症状描述,意识障碍,紫绀,脉压减少,血压下降,脉搏细速,皮肤苍白湿冷,尿少,4,休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。,休克的概念,休克 综合征,5,休克分期,引起休克的原因虽不同，但都具有共同的病理生理基础，根据血流动力学和微循环变化规律，休克的发展过程一般分3期 休克代偿期又称微循环收缩期、缺血缺氧期。 休克期又称淤血缺氧期或微循环扩张期 休克晚期又称C期,6,休克的分类,临床上常按病因不同分为五类 低血容量休克大量出血、失水（严重吐泻、糖尿病酸中毒、大量利尿、严重

2、烧伤）或创伤引起。大量血液、血浆或水分的丢失使血容量突然减少30%40%甚至更多，致静脉压减低，回心血量减少，心排血量减少，血压降低和组织灌注不足。 感染性休克也称中毒性、败血症，有化脓感染引起的称脓毒性休克 心源性休克由于心脏排血功能急剧下降所致 神经性休克由外伤、剧痛、脊髓损伤或麻醉意外等引起 过敏性休克对药物或血清制剂过敏所致。 常伴有喉头水肿、气管痉挛、肺水肿,7,亦称休克早期、休克代偿期，此期特点少灌少流。,致休克的动因,交感-肾上腺髓质系统兴奋,心率加快心肌收缩力加强,脉搏细速脉压减少,腹腔内脏、皮肤等小血管强烈收缩，腹腔内脏缺血,尿量减少肛温降低,儿茶酚胺分泌,皮肤缺血,脸色苍白

3、四肢冰冷,汗腺分泌增加,中枢神经系统高级部位兴奋,出汗,烦躁不安,注意: 血压变化，可正常、可降低,（1）休克早期（微循环收缩期）,7,8,休克早期,表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，诉口渴，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压降低往往已非早期）,8,9,亦称休克进展期、可逆性失代偿期，此期特点灌流。,毛细血管血流减少致使代谢产物蓄积，毛细血管淤血、扩张,肾淤血,回心血量,淤血血细胞粘附,心输出量,肾血流量,动脉血压,脑缺血,神志淡漠昏迷,少尿无尿,

4、皮肤紫绀出现花斑,（2）休克期（微循环扩张期）,10,休克中期,表现：患者烦躁， 意识不清，呼吸表浅，口渴明显，四肢温度降低，心音低钝，脉细数而弱，表浅血管塌陷，毛细血管充盈迟缓，血压9070mmHg，脉压差小于 20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期。,11,（3）休克晚期（微循环衰竭期）,亦称休克难治期、DIC期，此期特点不灌不流。 微循环内血压粘稠呈高凝状态 血小板聚集 DIC发生 促发内凝血及外凝血系统 形成广泛的微血栓 细胞缺氧，胞膜损伤 细胞坏死自溶 凝血因子消耗过多 MODS,11,12,13,代谢变

5、化,组织灌流不足和细胞缺氧时，葡萄糖以无氧酵解供能，ATP减少丙酮酸和乳酸产生过多代谢性酸中毒蛋白分解加速血尿素氮、肌酐、尿酸含量增加； 代谢性酸中毒影响细胞膜的屏障功能钠-钾泵失调细胞膜受损时释放自溶酶组织蛋白酶 组织蛋白分解生成多种活性肽 进一步加重休克。,13,14,休克时细胞与内脏器官继发性损害 （1）细胞：缺氧 、溶酶体膜破裂、坏死 （2）心脏：心肌缺氧、缺血、坏死、心肌收缩力下降和心功能衰竭 （3）肺脏：缺血缺氧造成肺弥散功能下降引起氧分压下降, 引起紫绀、进行性呼吸困难 （4）肾脏：急性肾功能衰竭 （5）脑：脑缺氧、水肿、颅内压增高 （6）胃肠道：消化道溃疡、肠源性感染 （7）肝

6、：黄疸，严重时出现肝昏迷,14,15,休克的监测,重要性 了解病情的严重程度 判断抢救措施的效果,16,病情观察重点内容,尿液,皮肤,颈静脉,甲床,粘膜,脉搏,神志状态,周围静脉,呼吸,观察内容,17,一般监测,1 神志 反映脑灌注2 皮肤温度及色泽 反映体表灌注3 血压 持续下降，收缩压90mmHg， 脉压差20mmHg，示休克存在。4 脉率 整体循环情况 5 尿量 反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。 尿量30ml/hr，比重 ，提示休克存在。6 血色素或血球压积,18,特殊监测,1 心电图（ECG） 2 中心静脉压（CVP） 3 动脉血气分析（gases analysis of arter

7、y blood）,19,CVP监测意义,CVP指右心房或胸腔段静脉内的压力，反映血容量和右心功能情况。 正常值：6-12cmH2O CVP5cmH2O,提示血容量不足； CVP15cmH2O提示心功能不全， CVP20cmH2O提示充血性心力衰竭。,19,20,中心静脉压与补液的关系,20,21,休克的处理原则,1）一般紧急措施 积极处理原发病及创伤，控制出血（加压包扎、上止血带、休克裤）； 保持呼吸道通畅 采取休克卧位 保暖，禁用暖水瓶，加盖棉被,21,22,(2)补充血容量,失血补血，失水补水，丢多少补多少，先晶后胶、先快后慢。 常用胶体液有：右旋糖酐、706代血浆、贺斯、血浆等。,22,

8、23,3）积极处理原发病：恢复有效循环血容量 4）纠正酸碱失衡：5%碳酸氢钠 5）应用血管活性药物：多巴胺、去甲肾、间羟胺 6）DIC治疗：小剂量肝素抗凝治疗 7）激素及其他药物应用,23,24,休克的护理,一般护理 病情评估与护理 液体复苏的护理,25,休克的护理,卧位 为利于休克患者血液循环，畅通气道和便于呕吐物流出，防止窒息及吸入性肺炎，应使患者取平卧位或中凹卧位，即头偏向一侧，抬高头胸部10 20，抬高下肢20 30以促进静脉回流，增加回心血量（疑有脊柱损伤时禁用此体位）。并注意尽量减少对患者的搬动，保持安静。,26,休克的护理,吸氧 休克患者均存在不同程度的低氧血症，通常以鼻导管吸氧

9、（2 6L/min）或面罩供氧，必要时可进行人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。如有痰液，应及时吸痰，以保持呼吸道通畅，保证氧疗效果。,27,休克的护理,保暖 注意四肢和躯干的保暖，适当加盖棉被、毛毯但对高热患者应降温，以物理降温为主，以免因药物降温导致出汗过多而加重休克，尤其对低血压和低血容量者绝对忌用药物降温。头部可置冰帽，以降低脑代谢，保护脑细胞。,28,休克的护理,及早建立静脉通道 快速建立有效的静脉输液通道是扩充血容量的先决条件，并可同时抽血进行血型检查及配血。一般应选用粗针头或套管针，建立两条或两条以上的静脉通道，以保障扩容治疗和各类药物的即使使用，其中一条应为深静脉，以供监测中心静脉压

10、。,29,休克的护理,镇静止痛 剧烈疼痛可引起和加重休克，因此，对创伤性休克、神经源性休克、急性心肌梗死引起的心源性休克等患者，应注意及时控制剧烈疼痛，遵医嘱使用相应药物。,30,休克的护理,预防感染 观察与感染有关的征象，做好血、尿标本的收集和送检，监测白细胞计数和分类情况，做好伤口、静脉切口、静脉留置导管、导尿管、气管插管、切开等的护理。,31,休克的护理,（二）病情评估与护理 1.“看” 观察意识、呼吸、肤色。 2.“摸” 触摸脉搏、四肢及皮肤的温度与湿度。 3.“查” 检查受伤部位、数目、大小、出血情况。 4.“测” 测量血压、尿量。,32,休克的护理,1.“看”观察意识、呼吸、肤色。

11、 （1）意识：患者的意识状况常反映神经中枢的血液灌注。在休克早期，脑组织缺血缺氧尚不明显，常表现为烦躁不安、紧张、激动等植物神经兴奋症状；此时需耐心劝慰患者，使之积极配合治疗护理。若休克进一步发展，脑组织严重缺血缺氧，神经细胞功能受到抑制，则可表现为表情淡漠、意识模糊甚至昏迷；此时应给予适当约束，加用床挡以防坠床。 （2）呼吸：早期由于缺氧和代谢性酸中毒，呼吸深快；晚期由于呼吸中枢受抑制，呼吸浅慢甚至不规则。 （3）肤色：观察肤色常用的部位是面颊、口唇和甲床。皮肤颜色由红润转为苍白是休克的重要体征，反映外周血管收缩，血流量减少；若口唇和（或）甲床发绀则说明微循环瘀滞，休克在继续恶化；皮肤有出血

12、点或瘀斑，提示可能发生DIC。肤色的改变往往出现在血压、脉搏变化之前，而恢复则在其后，应注意仔细观察。,33,休克的护理,2. “摸” 触摸脉搏、四肢及皮肤的温度与湿度。 （1）脉搏：休克时脉率增快常出现在血压下降之前，随着病情恶化，脉率加速，脉搏变为细弱甚至触不到。若脉搏逐渐增强，脉率转为正常，脉压由小变大，提示病情好转。 （2）肢端温湿度：肢端温度降低和肢端与躯体温差加大，是因周围血管收缩，血流量减少所致。休克早期，仅有手足发凉，干燥或潮湿，若温度降低范围扩大，延及肘及膝部以上，四肢湿冷或伴出冷汗，表示休克程度加重。温差的缩小或加大，可作为判断周围循环血液灌注状态的参考。,34,休克的护理

13、,3. “查”检查受伤部位、数目、大小、出血情况。由于休克患者病情危重，护士常忙于抢救而忽视对伤口的细致观察。值得注意的是，不少休克患者，其休克本身，与伤口的继发性出血、大量渗血、化脓感染、骨折端压迫疼痛等有直接因果关系。因此，应注意仔细检查患者的受伤部位、数目及大小，经常观察伤口有无出血、肿胀，分泌物颜色、气味，有无气泡等，发现异常，及时报告医生。,35,休克的护理,4. “测”测量血压、尿量。 （1）血压：低血压是诊断休克的一个重要指标，但不是一个早期指标。休克早期血压变化不明显，收缩压尚能维持在正常范围内；但由于周围血管收缩，舒张压升高更为明显，因而脉压差减小，这是休克早期特征性的血压变

14、化。当休克进入失代偿期，血压明显下降。临床常用休克指数（脉率与收缩压的比值）来判断休克的严重程度。休克指数正常值为0.5，若上升至1.0 1.5时患者即以处于休克状态，而达2.0以上时，患者已处于严重休克状态。 （2）尿量：是反映肾脏血液灌流情况的重要指标之一，借此也可反映生命器官血液灌流情况。休克时应及早留置导尿管，观察每小时尿量，并测定尿液比重、pH及有无蛋白及管型等。若尿量每小时少于25ml，比重增加表明肾血管收缩仍存在或血容量仍不足；若血压正常，但尿量少，比重降低，则应警惕急性肾衰竭的发生，应注意控制输液量。如尿量稳定在每小时30ml以上时，表示休克纠正。,36,休克的护理,（三）液体

15、复苏的护理 液体复苏时护士不仅需遵医嘱迅速建立输液通道并保持输液通畅，准确记录出入量，密切观察输液反应等常规护理，尚需在液体复苏中加强临床监测，及时发现或避免液体复苏的并发症。 穿刺部位的选择 穿刺部位的选择 补液的量,37,休克的护理,穿刺部位的选择 在抢救休克时需合理选择穿刺部位。尽量避免在伤部或伤肢补液，尤其是腹部多脏器伤时不宜作下肢静脉穿刺或插管，一般可选上肢或颈部静脉；若上肢、头部有创伤者，则选用下肢静脉，否则可能会加重出血。必要时可选择桡动脉或股动脉穿刺，一方面监测动脉压，一方面可经动脉加压输血输液。,38,休克的护理,补液的量 补液虽遵医嘱执行，但护士应明确补液原则，现代观点认为休克时需“适当地超量补充”。但在高原或患者存在肺功能不全的情况下，过度的容量复苏可导致肺水肿，因此在液体复苏过程中护士必须密切监测患者的病情变化。一般可根据患者血压、脉搏、脉压差及尿量等的改变情况来判断有效循环血量是否已补充，并及时报告医师，随时加以调整。,39,休克的护理,休克患者液体复苏病情观察,40,谢谢,40,