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1、第四节 肾科一、急性肾炎患者的护理案例一患者，男，16岁，中学生。因肉眼血尿1天入院。患者1周前患急性化脓性扁桃体炎，用抗生素治疗后好转，体温恢复正常。1天前发现小便呈鲜红色，无其他不适主诉。未经处理急来院就诊。急诊尿常规检查显示大量红细胞，尿红细胞位相示多形性红细胞90%。急诊以“急性肾炎”收入院。护理体检示T36.8，P90次/分，R16次/分，BP130/70mm/Hg.身高1.40m,体重44kg。眼睑、颜面部轻度水肿。其他未见异常。血常规WBC1.1109/L,肾功能检查示血清肌酐102umol/L,尿素氮4.7mmol/L,Ccr90ml/min.B超示双肾体积略增大。其他检查未见
2、异常。对疾病无认识，恐惧。父母担心、焦虑，家庭经济条件好。选择题1.那些感染患者应警惕可能会发生急性肾炎（ABD）A化脓性扁桃体炎 B丹毒 C重症肺炎 D皮肤化脓性感染 E尿路感染2.急性肾炎患者病情观察要点包括：（ABCDE）A血尿 B蛋白尿 C水肿消长 D血压 E尿量3.急性肾炎患者用药包括：（AB）A利尿 B降压 C激素 D免疫抑制剂 E维生素4.如何指导血尿患者休息与活动？答：有肉眼血尿者绝对卧床休息。待肉眼血尿消失，尿常规检查正常或接近正常后逐渐增加活动量。病情平稳后从事轻体力活动，1-2年避免重体力活动和劳累。该案例是一位中学生，嘱其1-2年内避免打篮球、踢足球、长跑等剧烈活 动，
3、可从事太极拳、慢跑、游泳等活动，以不感到疲劳为原则。5.本案例中，患者及其父母表现为紧张、焦虑、恐惧等负性情绪，该如何护理？答：1.评估这些负性情绪产生的原因，包括突发的血尿、对预后的担心、对影响学业的顾虑、缺乏疾病的相关知识不知道该如何照顾等。2.告知患者及父母该疾病预后良好，十自限性疾病，病程一般2-4周，镜下血尿半年到一年后也可消失。只有极少数病情演变为慢性肾炎。3.安排父母陪护，指导患者及父母饮食、活动、用药等知识并督促执行。4.动态观察患者及父母的情绪变化，鼓励其说出内心想法和顾虑，有的放矢进行指导。二、慢性肾炎患者的护理案例二患者，38岁，男性，工人，因“体检发现蛋白尿、血尿20天
4、”入院。患者20天前参加单位职工体检时被告知有蛋白尿2+，尿隐血2+。追溯近5年来有反复发作的双下肢轻度水肿，休息后好转，未予处理。入院体检：血压170/95mmHg,余未见异常。血常规检查示血红蛋白98g/L，2生化检查未见异常。内生肌酐清除率（Ccr）85.84mL/min,24小时尿蛋白定量2.4g。否认高血压史及家族性高血压病。行肾脏穿刺活检术，结果提示系膜增生性肾炎。给予饮食调整、降低血压、血小板解聚药等药物治疗，并甲基去氧氢化可的松（美卓乐）40mg,qd,辅以护胃、补钙等对症支持治疗。进行疾病知识教育，注意预防各种感染、禁用肾毒性药物、监测肾功能变化及血清尿酸等，患者配合。选择题
5、1.从该案例中可以看出，慢性肾炎的临床特点包括以下哪些？（ABCD）A病程长 B起病初期无明显症状 C缓慢持续进行性发展 D最终可能发展至尿毒症 E常常合并其他疾病2.该患者Ccr85.84ml/min，入院时无水肿，饮食原则是：（A）A优质限蛋白（蛋白质摄入量每日0.8g/kg,其中50%甚至60%以上为优质蛋白）B低磷 C低脂 D低盐 E禁食豆类3.医嘱给予该患者ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)治疗，其独特的不良反应是：（B）A高钾血症 B刺激性咳嗽 C胃肠道反应 D骨髓抑制 E皮疹4.该患者行肾脏穿刺活检术后当天血压180/105mmHg,医嘱使用硝酸甘油降压，应逐渐将血压降至什么水平
6、？（A）A125/75mmHg以下 B103/80 mmHg以下 C150/100 mmHg以下 D140/90 mmHg以下E160/90 mmHg以下简述题5。如何对慢性肾炎患者进行健康指导？答：1.休息与饮食：嘱患者加强休息根据肾功能状况调整饮食，当Ccr降至60ml/min以下后进食优质低蛋白、低磷、低盐、充足热量饮食。该患者Ccr为85.84 ml/min可正常饮食，但避免高蛋白、高盐、高脂、高磷饮食。2.避免加重肾损害的因素：如感染、劳累、预防接种、妊娠和应用肾毒性药物等。3.用药指导：包括药物名称、疗效、不良反应及用药时的注意事项。4.自我病情监测与随访的指导6.哪些因素可导致慢
7、性肾炎患者肾功能急剧恶化？答：一般来说，慢性肾炎是一个缓慢进展的疾病，但在病程中某些因素可加快其进展速度，需要注意避免。这些因素包括：感染、劳累、高蛋白及高脂、高磷饮食、应用肾毒性药物等。7.慢性肾炎患者的综合治疗方案包括哪些？答：慢性肾炎十慢性疾病,其临床特点是起病隐匿，病程长，持续缓慢进展，最终发展为尿毒症。对此类疾病的管理，需要综合治疗方案，包括：1.饮食调整：饮食调整对于肾炎患者是十分重要的，自内生肌酐清楚率低于60ml/min起便开始严格的饮食控制，给予充足热量，优质低蛋白，低盐，低磷饮食，并注意补充维生素C能增加铁的吸收，可食用西红柿、绿叶蔬菜、新鲜大枣、西瓜、心里美萝卜、黄瓜、西
8、瓜、柑橘、猕猴桃和天然果汁等食品。2.药物治疗：使用肾素-血管紧张素-醛固酮，如ACEI和ARB,可有效降低肾小球灌注压，减轻肾小球的高压、高灌注和高滤过状态，延缓肾小球发生硬化的进程。3.健康教育：教育患者注意休息，适当活动，避免劳累。注意自我保护，预防各种感染。按时、按量服药，监测药物治疗效果及不良反应。4.自我管理与随访：在长期的治疗过程中，患者正确的自我管理非常重要，如自我血压监测、症状和体征的观察、按时留取血标本送检、避免妊娠、避免预防接种，以及不使用肾毒性药物，不使用土方、偏方，并且定期进行复诊等。需要很好的依从性，才能使各种治疗发挥好的效果，延缓疾病进展。三、肾病综合征患者的护理
9、案例三患者，女性，50岁，农民，因“全身水肿十余天”入院，患者10余天前无明显诱因下出现全身水肿，伴有泡沫尿，同时感恶心、腹胀，进食后腹胀加重，偶感胸闷。曾到县中医院就诊，诊断为“肾病综合征”，给予“利尿、降脂”等处理后症状稍改善。现为进一步治疗来我科。入院查体：T36，P72分，R16次/分，BP11/70mm/Hg,发育正常，营养中等，自主体位，双下肢中度水肿。腹膨隆，移动性浊音阳性。血生化总胆固醇11.45mmol/L，白蛋白16.3g/L，24小时尿蛋白定量5.4g。B超检查未见肾脏缩小。入院后予完善相关检查，行肾脏检术，明确病理类型后定制抗免疫、抗炎症治疗方案。同时给予补充白蛋白、利
10、尿、降血脂等处理及抗凝治疗。患者自发病以来卧床休息为主，精神萎靡，饮食睡眠欠佳，大便正常。否认“糖尿病、高血压病”病史。配偶及子女体健，家庭和睦，经济条件好，有农民医保。此次住院由丈夫陪同。1.对该患者制定护理计划，除上述资料外，还需要补充的资料包括：（ABCDE）A尿量 B饮食计划 C心理反应 D心、肝功能 E沟通能力2.该患者有哪些症状、体征或实验室检查结果符合肾病综合征？（ABCD）A全身水肿 B大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量5.4g）C低蛋白血症（血清白蛋白16.3g/L）D高脂血症（总胆固醇11.46mmol/L）E B超检查未见肾脏缩小3.该患者每日进水量可以是 （DE）A按需进水
11、 B每日饮水量不超过2000mL C除了吃药不喝水 D前一天尿量+500 E进水量包括饮食、饮水、汤、静脉输液等各种途径进入体内的水分4.该患者饮食注意事项包括：（ABCDE）A优质蛋白 B低盐 C低脂 D充足热量 E限制饮水5.如何告知患者肾脏穿刺活检术的目的？（ABC）A明确诊断 B指导治疗 C判断预后 D是一种治疗方案E是对传统的经验性治疗的批判6.激素的不良反应包括：（ACDE）A水钠潴留 B出血性膀胱炎 C高血糖 D骨质疏松 E胃出血简述题7.肾源性水肿患者的护理要点？答：1.休息与体位：严重者卧床休息。下肢水肿者抬高下肢。水肿减轻后可下床活动，但避免劳累。2.饮食：少盐（2-3g/
12、d）、限水（视水肿程度和尿量而定）、适量蛋白质（视肾功能情况而定）和充足热量30-35kcal/(kg。d),并注意补充各种维生素。3.病情观察：观察24小时出入量、体重、水肿消长及有无胸腔、腹腔、心包积液；监测生命体征，尤其是血压；观察有无急性左心衰和高血压脑病的表现；监测实验室检查结果如尿常规、肾小球滤过率、血清肌酐、尿素氮、血浆蛋白、血清电解质等。4.用药护理：使用利尿剂，观察药物疗效和不良反应。5.健康指导：教会患者有关疾病知识及活动、饮食、用药等注意事项。8.肾病综合征患者常见的并发症有哪几种？如何预防、观察和护理？肾病综合征患者常见的并发症包括感染（呼吸道皮肤、尿路等）、血栓和栓塞
13、（以肾静脉血栓最为常见）及急性肾衰竭等。答：1感染：病房开窗通风，减少探视；指导患者进食营养,热量充足、适量蛋白质、丰富维生素的饮食；激素治疗期间避免到人群集中地地方，尤其是流感流行季节；避免皮肤抓伤、蚊虫叮咬等；病情允许时鼓励患者饮水，保证每日尿量在1500ml以上。密切观察皮肤、呼吸道、尿路感染征象，每日测体温，必要时加测。一旦发生感染，遵医嘱使用敏感、强效及无肾毒性的抗生素治疗。2.血栓及栓塞：遵医嘱使用抗凝剂如肝素，并辅以血小板解聚药如双嘧达莫。观察尿色，主动询问患者有无腰痛等不适主诉，测量双下肢大腿周径和小腿周径（分别为髌骨上缘上15cm、下缘下10cm）并进行双侧比较。一旦出现血栓
14、，嘱患者绝对卧床休息，患者制动、抬高，并避免按摩，并遵医嘱用药。3急性肾衰竭：患者尿量逐渐减少，甚至出现少尿或无尿，应警惕并发急性肾衰竭。执行肾衰竭护理。思考题、9.该患者血清白蛋白低于正常，可否给予高蛋白饮食，以补充尿蛋白的丢失？答：不可以。持续、大量的蛋白尿可导致肾小球高滤过，加重肾小球损伤，促进肾小球硬化。针对大量蛋白尿导致的低蛋白血症，治疗原则应该是通过药物治疗降低尿蛋白、饮食中给予正常量蛋白质来纠正。如果出现肾小球滤过率下降，则给予优质低蛋白饮食。四、尿路感染患者的护理案例分析患者，女性，23岁，实习阶段大学生，因“右侧腰痛3天，发热2天”入院，患者3天前劳累后出现右侧腰部隐痛，伴有
15、尿频尿急，未重视。次日，腰痛加重，体温37.8，小便颜色黄，表面有白色絮状物，无肉眼血尿。外院给予“654-2、硫酸镁、哌替啶（杜冷丁）”等对症治疗后，患者腰腹部疼痛稍缓解，体温逐渐升高至39。今日来我院急诊查血常规白细胞，11.95109/L，中性粒细胞80.11%，尿常规显示隐血3+，蛋白2+，白细胞3+，泌尿B超未见异常。为进一步治疗收入我科。病程中，患者饮食睡眠差，大便正常。患者既往体健，否认食物药物过敏史，未婚，与男友同居。入院查体：T38.2，P80次/分，R18次/分，BP110/74mmhg。神志清，精神萎，痛苦貌，发育正常，营养中等，轮椅推入病房，查体合作。右肾区叩击痛（+）
16、，肠鸣音正常。入院诊断：急性尿路感染。入院后予舒适体位，行血培养、清洁中段尿培养检查，嘱患者多饮水、勤排尿，予抗感染、碱化尿液治疗并予物理降温。1天后症状减轻，3天后体温正常，无不适主诉，抗生素治疗10天出院。选择题1.该病例中，哪些症状、体征或实验室检查结果支持机型尿路感染的诊断？（ABCD）A 腰痛 B 发热 C 尿液浑浊 D 尿白细胞3+ E 精神萎，痛苦貌2.该患者可能的易感因素有：（ABC）A 女性 B 劳累 C 性生活 D 尿路梗阻 E 饮水少3.尿路感染患者主要的护理措施包括：（ABCE）A 多饮水 B 勤排尿 C 碱化尿液 D 物理降温 E 清洁中段尿细菌培养+药敏4.针对尿路感染，以下说法正确的事：（DE）A 尽快进行抗感染治疗
