《河南省三级医院病历质量评价标准》由会员分享，可在线阅读，更多相关《河南省三级医院病历质量评价标准（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、河南省三级医院病历质量评价标准项目 书写项目 项目分值 检查要求 扣分标准 扣分分值首页医疗信息未填写 单项扣分（一）病案首页5 分病案首页 5各项目填写完整、正确、规范（常见问题;患者或联系人住址不详、电话等） 某项未填写、填写不规范、填写错误 0.5/项*缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后 24 小时内完成 单项扣分缺某一部分内容（如死亡原因）或记录有缺陷 1/项出院记录缺医师签名 21、于患者出院（死亡）24 小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时
2、间具体到分死亡记录无死亡时间或未具体到分 52、出院诊断依据充分、诊断明确、全面 出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷 2 3、住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范要求 诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求 3-5（重大缺陷 10）缺死亡病例讨论记录 2（二）出院（死亡）记录10 分出院（死亡）记录104、死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等（3 分） 死亡病例讨论记录不规范 1一般项目 1 一般项目写齐全、准确 缺项或写错或不规范 0.5/项1、简明扼要，不超过 20 个字，能导出第一诊断 主诉超过 2
3、0 个字、未能导出第一诊断 2主诉 2 2、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替 主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 11、现病史与主诉相关相符 现病史与主诉不相关、不相符 2（三）入院记录20 分现病史 5 2、起病时间与诱因。 起病时间描述不准确或未写有无诱因13、主要症状、体征的部位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1/项4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 1/项5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果 疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷 1/项6、一般情况（饮食、睡
4、眠、二便等） 一般情况不描述或描述不全 11、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/项2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史 缺手术史、外伤史，传染病史，输血史 1/项既往史 23、（预防接种史）药物过敏史 缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致 11、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业病、地方病接触史及不洁性生活史 缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史 0.5个人史12、婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5缺遗传史 11、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传
5、疾病，病史询问少于三代家庭成员 5家族史12、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 0.51、项目齐全，填写完整、正常，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项，明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示1/项2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 与本次住院疾病相关查体项目不充分，肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2/项体格检查 53、专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病史）（外科、神经内科） 专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记或记录不全
6、 2/项辅助检查 0.51、记录与本次疾病相关的主要检查极其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 0.5/项无初步诊断 21、初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序 仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷 0.5诊断 22、*入院记录（或再次入院记录）由经治医生在患者入院后 24 小时内完成（时间标注在病历最后）*无入院记录，或入院记录未在患者入院后 24 小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项扣分（-20）医师签名 0.5 1、病历书写医师与审核医师必须签全名 缺医生签名或审核医师签名 0.51、*首次病程记录由经治或值班医生
7、在患者入院 8 小时内完成 *无首次病程记录或未在患者入院 8 小时内完成 单项扣分2、将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病历特点。要求重点突出、逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼，条理不清 2无分析讨论、无鉴别诊断 43、拟诊讨论应紧扣病历特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断，必要时对治疗中的难点进行分析讨论 分析讨论不够、鉴别诊断不够 2首次病程记录54、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路 诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容 21、*上级医师首次查房记录在入院后 48 小时内完成 无上级医师首次查房记录或未在患者入院后 48小
8、时内完成（每周至少 1 次） 单项扣分2、记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 1无分析讨论、无鉴别诊断 4上级医师首次查房记录53、记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱 分析讨论不够，或于首次病程记录中的内容雷同 3（四）病程记录35 分日常上级医师查31、主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷 1 2、副主任以上医师查房记录内容应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意
9、见 1 3、对确诊困难或疗效不确切的病历要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷1 主治医师查房记录每周 2 次以上 加 0.5 分房记录4、上级医师查房加分项（全部不加分） 副主任以上医师查房记录每周 1 次以上 加 0.5 分1、记录患者自觉症状、体征、分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等， 1/次 1/次2、按规定书写病程记录（病危随时记，至少每天一次，病
10、重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次） 未按规定记录病程记录。缺 1 次，扣 1 分 1/次3、记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果 未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录 1/次4、记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果 未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明 1/次5、记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患者方签名对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况 26、普通会诊意见应在申请发出后 24 小时内完成，急诊 10 分钟到场 无会诊意见后在发出申请后 24 小时内未完
11、成 1/次7、会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无会诊意见、会诊记录有缺陷 0.5/次8、病程中应记录会诊医师意见及执行情况 未在病程中记录会诊意见及执行情况 0.5/次日常病程记录129、*有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作记录结束后 24 小即刻完成（0.5 分）无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后即刻完成 单项扣分10、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应及术后注意事项，以及操作者姓名（1 分）有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记
12、录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名（按操作次数）1.5/次11、输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应（1 分）输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷（需当天记录） 1/次无抢救记录，或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后 6 小时内完成 5抢救内容有缺陷 1/次12、*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后 6 小时内完成，抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具抢救医嘱与抢救记录内容相一致（0.5 分） 开具抢救医嘱与抢救记录内容不一致5无交、接班记录，转科记录、阶段小结 2未在规定时
13、间内完成 213、交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成（0.5 分）交班与接班记录，转出与转入记录雷同 214、出院前应有上级医师同意出院的病程记录 缺上级医师同意出院的记录 0.515、其它 病程书写有其它欠缺、缺项、漏项 0.1/项1、术前小结是经管医师手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等 无术前小结或有缺项、漏项等 单项扣分2、*择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录 择期中等以上手术无术前讨论记录 33、应有手术者术前查看患者的记录 无手术者术前查看患者的记录 24、有手术前一天病程记录 无手术前
14、一天病程记录 25、有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录 无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录 单项扣分*无手术记录或未在患者术后 24 小时内完成 单项扣分非手术者或一助手书写的手术记录 5缺项或写错或不规范 0.5/项6、*手术记录于手术者在术后 24 小时内完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况无手术医生签字（包括由一助手书写的） 5围手术期记录 107、麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成。包括患者一般及特殊情况、术前诊断、 无麻醉记录 单项扣分未记录麻醉中的病情变化和处理措施
15、 1/项术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等 缺项或写错或不规范 0.5/项缺术后病程记录或记录不规范 28、术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等 缺项或写错或不规范 0.5/项缺术后三天中某一天的病程记录 1/次9、应有术后连续 3 天，每天至少一次的病程记录；术后三天内应有手术者查看患者的记录 术后 3 天内无手术者或上级医师查看患者的记录 11、手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见
16、并签名的知情同意书 手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书 单项扣分2、手术、麻醉、输血及有创操作作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等 缺项或写错或不规范 0.5/项3、使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书 使用自费项目无患者签名的知情同意书 14、选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书 放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书 1非患者签名又无授权委托书 2（五）知情同意书10 分知情同意书10（每项2 分）5、患者不能亲自签署时，代签者应有患者的授权委托书 签署的知情同意书仅有签名，无表态意见11、每项医嘱应有明确的开具或停止时间 医嘱开具或停止时间不明确 12、医嘱内容应当清楚、完整、规范、禁止有非医嘱内容 医嘱内容不规范或有非医嘱内容 1医嘱单 23、每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名 医嘱无医师签名 21、住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果 住院 48 小时以上无血尿常规化验结果，也未转抄门诊化验结果 12、*已输血
