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1、外科病人的体液失调讲义 主要内容：外科概述主要为体液构成及体液的调节。水钠代谢的失调主要为三种脱水的病因临床表现诊断和治疗，重点是等渗性脱水。钾离子的异常主要为低钾血症的病因和诊治以及补钾的原则和注意事项，酸碱平衡失调主要为代谢性和呼吸性酸碱平衡失调的病因和诊治，重点是代谢性酸中毒，以及如何从实验室检查来判断出是哪种酸碱平衡失调。归纳三种脱水共同点，低渗脱水和低钠血症的关系。 正常体液量、渗透压及电解质含量是生命的基本保证。 体液的主要成分是水和电解质。在生理情况下，人体通过各种调节使体液的容量、电解质浓度、渗透压和酸碱度均保持在一个恒定的范围内，称之为水电解质平衡和酸碱平衡。男性体液一般占体
2、重的60，女性占55，新生儿的体液占体重的80。体液分为细胞内液和细胞外液，男性细胞内液占体重的40，女性占35。男女的细胞外液均占体重的20，血浆占体重的5。细胞外液中主要的阳离子是Na，主要的阴离子是C1、HCO3和蛋白质；细胞内液中主要的阳离子是K和Mg，主要的阴离子是HPO42和蛋白质。细胞内外液的渗透压均为290310mmolL。机体主要通过肾脏来调节体液，肾脏又受神经-内分泌的影响。通过肾素-醛固酮系统维持血容量，通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿素系统来维持体液渗透压。酸碱平衡主要通过缓冲系统、肺的呼吸和肾的调节来维持。血液中HCO3一和H2CO3，是最重要的缓冲对，正常比值（HCO3
3、一H2CO3）是201，使血浆pH值保持在7.4左右。肺通过排出CO2来调节酸碱度。肾调节酸碱平衡的机制是：HNa交换；HCO3一重吸收；分泌NH3与H+结合成NH4排出；尿的酸化而排出H+。水和钠的代谢紊乱（外科最常见是等渗性脱水）正常人每日排出水分20002500ml。其中皮肤蒸发每日约500ml；呼吸时失水约400rnl；大便含水约100rnl；肾脏有较强的调节排水的能力，为将每日代谢所产生的大约600mmol的溶质（废物）完全溶解排出，至少需要500ml尿；为了不使肾脏长期处于超负荷的状态，每日尿量应维持在10001500m1。故正常人生理情况下每日需水量亦20002500ml，其中来
4、自饮水10001500ml，半固态和固态食物含水约700ml，内生水每日300m1。另外，人体生理情况下每日需要氯化钠45g，氯化钾34g。一、 等渗性缺水 .9 又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易发生的。水和钠成比例的丧失，血清钠仍在正常的范围，细胞外液渗透压也保持正常。 +X*svGr4* （）病因 常见的有：消化液的急性丧失如大量呕吐和肠瘘等；体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻和烧伤等。（二）临床表现 少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛，但不口渴。当丧失体液达体重的5（相当于丧失细胞外液20）时，出现血容量不足症状；当丧失体液达体重的67时
5、，可出现严重休克，当体液的丧失主要是胃液时，可伴发代谢性碱中毒征象。（三）诊断 主要依据病史和临床表现进行诊断。实验室检查有血液浓缩表现，尿比重增高，但血Na和Cl一浓度仍在正常范围内。（四）治疗 在积极治疗原发病的同时，应给予等渗盐水，并注意补充血容量（包括晶体和胶体）纠正体克。可根据临床表现估计补液量，也可根据血细胞比容（HCT，正常值：男0.48，女0.42）来计算。补液量（L）HCT上升值HCT正常值体重（kg）0.2 B二、低渗性缺水（一）病因 胃肠道消化液持续丧失，大创面慢性渗液；肾排钠过多。 #R4,Di（二）临床表现 常见症状有头晕、视光模糊、软弱无力、脉搏速，甚至神志不清，肌
6、痉挛性疼痛、腱反射减弱、昏迷等。 1、轻度缺钠 乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显。 GF_4/C 2、中度缺钠 除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉细速、血压不稳或下降、浅静脉萎陷。3、重度缺钠 病人神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。 ($r0 |s（三）诊断 依据病史及表现；尿Na和C1下明显减少；血清钠低于135mmolL；红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高；尿比重常在1.010以下。 Gy5HM7H （四）治疗 积极处理病因；采用含盐溶液或高渗盐水静脉输注。 ?6 三、高渗性缺水 l /A2)r4 : （）病因 摄人水不足，如
7、食管癌吞咽困难，病危病人给水不足等；水分丧失过多，如高热大汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。（二）临床表现 $f#D 460 1、轻度缺水 除口渴外，无其他症状，缺水量为体重的24。2、中度缺水 极度口渴、乏力、尿少、尿比重高；唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，常出现烦躁。缺水量为体重的46。pzIi7 3、重度缺水 除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。缺水量超过体重的6。 q$E1&F（三）诊断 依据病史及表现；尿比重增高；血清钠在150mmol/L以上；红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容轻度增高。 （四）治疗 尽早去除病因；补充水分，不能经口补充者，可以经静脉滴注5葡萄糖溶液或0.45
8、氯化钠溶液；因血液浓缩，体内总钠量仍有减少，故补水的同时应适当的补充钠盐；尿量达40mlh后应补充钾盐；经补液后酸中毒仍未能完全纠正者，应给碳酸氢钠。三种脱水共同点：血容量减小，都有水和钠的丢失。表现为血浓缩，红细胞、血色素、红细胞比容增高。 .三四、水过多 #56M TK （）临床表现 2aThn1、急性水中毒 脑细胞肿胀或脑组织水肿致以颅内压增高，引起各种神经精神症状：头晕、失语、精神错乱、定向力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄、甚至昏迷。有时可发生脑疝。 By2、慢性水中毒 软弱乏力、恶心、呕吐、嗜睡等，但往往被原有疾病所掩盖。病人体重明显增加，皮肤苍白而湿润。有时唾液及泪液增多，一般无凹陷
9、性水肿。 %mVEV0 （二）诊断 红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容和血浆蛋白量均降低；血浆渗透压降低。 F)（三）治疗 预防重于治疗。对容易发生抗利尿激素增多的疼痛、失血、休克、创伤和大手术者以及急性肾功能不全和慢性心功能不全的病人，应严格限制人水量。对水中毒病人，应立即停止水分的摄人；程度严重者，除禁水外，用利尿剂，一般用渗透性利尿剂（甘露醇或山梨醇）静脉快速滴注，也可静脉注射利尿剂（速尿和利尿酸），尚可静脉滴注5氯化钠溶液。-v低渗脱水是容量减少，水中毒是容量增加，两者均为低钠，前者血液浓缩，后者血液稀释。钾的异常(最常见为低钾血症) +I8$551y 一、 低钾血症 l9waike 血
10、清钾低于3.5mmolL，称为低钾血症（正常值为3.55.5mmolL）。（）病因 长期进食不足；应用速尿和利尿酸等利尿；补液病人长期接受不含钾盐的液体；静脉营养液中钾盐补充不足；呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘等。钾向组织内转移 、。和R#m1NtHb2。（二）临床表现 肌无力最早出现：先从四肢肌，逐渐延及躯干和呼吸肌。有时有吞咽困难、进食及饮水呛咳，可有软瘫、腱反射减弱或消失；有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等；心脏受累主要表现为传导和节律异常；典型的心电图改变为：早期出现T波降低、变宽、双相或倒置；随后出现ST段降低、QT间期延长和U波；病人可出现低钾性碱中毒症状，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。（
11、三）诊断 主要是根据病史、临床表现及血清钾测定来确定诊断。血清钾常低于正常，但缺水时因血液浓缩，血清钾的降低可不明显，缺水纠正后即可出现明显低钾血症。另外，合并酸中毒时，钾从细胞内移出，可掩盖缺钾情况。心电图改变有T波低平、双相或倒置，部分出现U波对诊断更有意义，另外有ST段压低及各种心律紊乱。（四）治疗 及早治疗导致低钾血症的病因；可参考血清钾测定的结果来初步确定补钾量。 二、高钾血症 heN/a72 血清钾超过5.5mmolL，称为高钾血症。（）病因 进人体内或血液内的钾增多（口服或静脉输入氯化钾、服用含钾药物、组织损伤及大量输入库存较久的血液）；肾脏排泄功能减退（急性肾衰竭、应用保钾利尿
12、剂如安体舒通、氨苯蝶啶）及盐皮质激素不足等；经细胞的分布异常（酸中毒、应用琥珀酰胆碱以及注入精氨酸等）。 r（二）临床表现 一般无特殊症状。有时有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等；严重高钾血症有微循环障碍表现：皮肤苍白、发冷、青紫及低血压等；常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至心搏骤停；高血钾、特别是血钾超过7.0mmolL时，出现典型心电图改变；早期T波高而尖、QT期延长，随后为QRS增宽、PR间期延长。（三）诊断 对有引起高钾血症原因的病入，出现不能用原发病来解释的临床表现时，即应考虑有高钾血症的可能，并立即测定血清钾和进行心电图检查，可明确诊断。心电图表现有早期T波高尖，QT期延长，随
13、后为QRS增宽、PR间期延长。 （四）治疗 尽快处理原发病及改善肾脏功能；停止一切钾的摄入及输入；降低血钾浓度：使血钾暂时进人细胞内，静注及静滴碳酸氢钠溶液；静滴葡萄糖溶液及胰岛素等；应用阳离子交换树脂并同时口服山梨醇或甘露醇，也可加10葡萄糖溶液200ml保留灌肠；腹膜透析或血液透析；对抗心律失常。 钙离子代谢异常（一）高Ca+血症：高钙血症在外科少见，常见于内分泌疾病，如、甲状腺旁腺功能亢进、骨转移癌。 正常血钙浓度：2.25-2.75mmol/L离子状态的约 45%（游离Ca+）结合钙 55%, 血清Ca+达4-5mmol/L可致生命危险（心跳骤停），一般无明显临床表现。 治疗：纠正酸中
14、毒（二）低Ca+血症：血清Ca+2mmol/L病因：重症胰腺状、坏死性筋膜炎,肾功能衰竭 消化道瘘 甲状腺旁腺功能低下。 病理：抽搐及反射亢进，加重K+ 对心脏的毒性临床表现：抽搐及反射亢进。治疗补钙：10%葡萄糖酸钙10-20ml每天1-2次第三节 PM 代谢性酸中毒（外科最常见） gj PTQ 一、代谢性酸中毒，是酸碱平衡失调中最为常见的一种。（）临床表现 轻度者常被原发病症状所掩盖；重症病人有疲乏、眩晕、嗜睡，可有感觉迟钝或烦躁；最突出的表现是呼吸深而快，呼气中有时带有酮味；病人面部潮红、心率加快、血压偏低，可出现神志不清或昏迷；有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失；病人可出现心律不齐、
15、急性肾功能不全或体克；尿液一般呈酸性。 ?5$d|fE= （二）诊断 根据病史和临床表现，结合尿液检查（多呈酸性）、CO2CP的测定一般不难诊断。有条件时可进行血气分析，通常pH、HCO3、BE等均降低，并能准确判断酸中毒的性质、严重程度及代偿情况。血清Na、K和C1等的测定，对判断病情也有帮助。（三）治疗 主要在于祛除病因和纠正缺水，重度病人应补充碱性溶液。因机体有很强的调节能力，轻度酸中毒常可自行纠正，不必补充碱剂。若酸中毒较重，或病因一时难以祛除，则应给予碱性药物，临床上常用5碳酸氢钠或0.2乳酸钠，其用量可根据CO2CP或血HCO3的测定值来计算，公式如下： 需HCO3的量（mmol）HCO3正常值（mmolL）HCO3测定值（mmolL） H 体重0.2 t=,82l 二、代谢性碱中毒：1、主要病因：胃液丧失过多、碱性物摄入过多、低钾、利尿药使用等。2、呼吸浅慢和精神神经症状。3、诊断
