《【内科学习】_感染科串讲答疑 )》由会员分享，可在线阅读，更多相关《【内科学习】_感染科串讲答疑 )（12页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、感染科串讲答疑 出科考分数多在92-96分最重要的是FUO的概念、诊断思路、病因分析其中重要考点包括IE、CNS感染、TB、肝炎、血培养、抗生素具体见下：一、FUO：1. 概念2. 病因分析：感染、肿瘤、免疫和其他发热的问诊要点：1） 发热的特点：时间，高峰，波动，急骤升高还是缓慢上升，是否可自行退热，还是需要药物A. 体温：正常值36-37a) 口温36.3-37.2；肛温高0.3-0.5；腋温低0.2-0.4b) （口温）低热37.3-38；中热38.1-39；高热39.1-41；超高热41B. 热型：a) 稽留热 i. 体温恒定维持在39-40以上，数天或数周ii. 24 h内体温波动范
2、围不超过1iii. 常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期b) 弛张热（败血症热型）i. 体温常在39以上，波动幅度大ii. 24小时内波动范围超过2，但都在正常水平以上iii. 常见于败血症、风湿热、重症TB、化脓性炎症、IEc) 间歇热i. 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平ii. 间歇期可持续1天-数天，高热期与间歇期交替反复出现iii. 见于疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染等iv. 1日内发热呈2次升降者称双峰热，见于G-杆菌败血症d) 波状热i. 体温逐渐上升达39以上，数天后又逐渐下降至正常，数天后又升ii. 见于布病、CTD、肿瘤等e) 回归热i. 体温急骤上升到39或以
3、上，持续数天后又骤然下降至正常水平ii. 高热期和无热期各持续若干天后规律性交替一次iii. 见于回归热、霍奇金、周期热f) 不规则热i. 可见于TB、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等C. 体温上升与下降a) 骤升（多伴有寒战）：疟疾、大叶性肺炎、败血症、流感、急性肾盂肾炎、输液or某些药物反应b) 缓升：伤寒、TB、布病c) 骤降（多伴有大汗）：疟疾、大叶肺、急性肾盂肾炎、输液反应等d) 缓降：伤寒、风湿热等2） 伴随症状：畏寒、寒战，呼吸、消化、泌尿、皮肤软组织感染表现，淋巴结肝脾，关节，出血，昏迷3） 有没有传染病接触史、动物接触史、疫区接触史等（1）感染若是感染，需推测感染可能的病原
4、菌及可能的部位。感染相关证据：WBC升高PMN为主（但成人Still、血管炎、白血病WBC均可升高），CRP、ESR、D-Dimer、Fbg、PLT均根据病程分析：短程4w内A 病毒感染。如CMV EBV（白细胞可降低），乙脑流行性出血热（白细胞高） EBV：传染性单核细胞增多症（传单）是由EB病毒引起的一种急性或亚急性淋巴细胞良性增生的传染病。a) 临床表现：发热、咽痛、淋巴结大、肝脾大、皮疹b) 实验室：-淋巴细胞升高为主，外周血涂片可见异性淋巴细胞，CD8+CD38+/DR+激活；-肝损；-嗜异凝集抗体（+）；-EBV特异性抗体（特别是抗EBV衣壳抗原IgM）（+）；-外周血EBV-DN
5、A检测（ 500 copy/ml）等 CMV：巨细胞病毒感染a) 全身均可累及，如泌尿生殖系统、肝、胃肠、中枢神经系统、骨髓抑制、呼吸道感染、视网膜炎等b) 实验室：-病毒培养（+）；-CMV特异性抗体IgM（+）；-pp65（+）（pp65是一种CMV抗原，可早期诊断CMV活动性感染）；-CMV-DNA检测（ 500 copy/ml）等DNA（+）提示有XX病毒血症，有无XX病还需看有无器官受累； 若检测出来DNA（-），但IgM（+），需结合临床表现，并除外其他疾病，方可诊断。病毒感染，多自限性，一般2w，最多5w，严重患者甚至可以骨髓抑制、嗜血综合症 B细菌感染肺部感染：咳嗽、咳痰等症状
6、泌尿系感染：-尿路刺激征-清洁中段尿培养，G-105，G+104，则可诊断泌尿系感染；-90%为大肠杆菌-单纯性（疗程为5-6d）和复杂性（疗程为10-14d甚至更长，一般男性、尿路畸形、结石、肿瘤考虑属于复杂性）-治疗主要是针对G-菌 胃肠道：-中毒性菌痢：临床特点为发病急骤，高热，昏迷，抽搐，开始多无脓血便。多发于夏秋两季，常见于2-7岁小儿。（可能肠道表现不突出，CNS改变突出，但是CSF正常） -细菌性痢疾：临床表现主要有发冷、发热、腹痛、腹泻、里急后重、排黏液脓血样大便，左下腹有压痛。便常规：WBC满视野，便常规可见RBC；粪培养可见痢疾杆菌；痢疾杆菌抗原（+）。血流感染：-一般需要
7、3次血培养，其中2次（+）且菌一样，即可诊断； -若单次标准血培养是念珠菌or耐药菌or不常见菌，也可诊断；-导管相关感染，导管血比外周血15个菌落即可 标准的血培养（要求掌握）：怀疑IE者，每隔1h抽取血培养（具体方法见后IE部分）；其他则在体温上升尤其是伴有寒战时抽；怀疑持续菌血症者，在开始抗感染治疗之前应至少留取2-3次血培养；步骤：选取肘正中静脉，酒精脱脂+待干60s安尔碘消毒+待干60s酒精脱碘（减少碘过敏）且进一步消毒60s需氧、厌氧各10ml（若是不够，保证需氧瓶优先，因为有的厌氧菌是兼性厌氧菌，可在需氧瓶长。若怀疑真菌or结核感染，还需留取培养标本至相应特定培养瓶中）注意：室温
8、下保存，一个瓶不可超过15ml中长程（长程6m）：伤寒 由G-的伤寒杆菌引起肠道传染病，粪口传播a) 临床表现：-初期（Week1，全身不适，逐渐发热，可畏寒、少寒战）-极期（week2-3，稽留高热，肠道症状、玫瑰疹、肝脾大、相对缓脉）-缓解期（week3-4，症状逐渐好转，但有发生肠穿孔or肠出血的风险）-恢复期（week4以后）b) 实验室：-血常规：WBC伴嗜酸性粒细胞甚至消失；-血培养、骨髓培养、便培养、尿培养、玫瑰疹刮取物培养（+）；-肥达试验(+): “O(菌体)”抗体凝集效价1：80，“H(鞭毛)”抗体凝集效价1：160可诊断为伤寒or副伤寒。 c) 最主要的治疗: -喹诺酮类
9、首选，至少用2w（打G-、耐药率低、体内分布广、使用方便） -三代头孢也可IE（100%会考！）：1. IE是由病原微生物循血行途径引起的心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜的感染并伴有赘生物的形成（主动脉瓣、二尖瓣常见）。2. 分类：自体瓣膜（最常见草绿色链球菌，还有金葡、肠球菌等）、人工瓣膜（约占IE的10-15%，术后1m内发病考虑手术相关，可G+可G-；1m才发病考虑与手术无关，还是考虑草绿色链球菌为主）3. 临表：-全身表现（弛张热、一般39.5，贫血、可畏寒、少寒战等）-心脏受累表现（杂音，后期可心功能下降、心律失常、心衰等）-血管损害表现（全身性栓塞是常见的表现！脾栓塞、肾栓塞、肠系膜
10、动脉栓塞相应部位腹痛；大脑中动脉栓塞栓塞性脑卒中及相应中枢神经系统表现；视网膜动脉栓塞-突发性单盲；肢体缺血、心肌梗死、肺栓塞等。其中，脾和脑栓塞较常见）（皮肤黏膜瘀斑瘀点：结膜、口腔颊粘膜、上颚、肢端可见瘀斑，甲下瘀点or暗红色线状出血，手掌足底的Janeway结节）-免疫表现（指尖趾尖的Osler结节，视网膜Roth斑，关节痛、肾小球肾炎等）（要知道出现心衰、腹痛、神志不清等并发症时要考虑什么；查体时要注意贫血体征、甲床下有无出血）4. 实验室：-常规生化：继发性贫血，感染指标、炎性指标，蛋白尿血尿等-血培养：1）未使用抗生素者：第1日 每间隔1h采不同部位静脉血3次做培养；第2日若无阳性
11、结果但临床仍疑诊IE者，应再取2次静脉血+1次动脉血做培养；此后才使用抗生素；2）已经用过抗生素者：若病情允许，停药，停药后1周内取3次以上静脉血做培养；3）病危病重者：立即每隔30-60min采4-6次静脉血做培养，然后经验性使用抗生素（大剂量青霉素+丁胺卡那）4）每次抽血10-20 ml，同时做需氧、厌氧、真菌培养-超声心动：可见赘生物、瓣膜损害（如穿孔等）、瓣周脓肿-病理学（金标准）：瓣膜or栓子病理活检5. Duke诊断标准（背熟！） 确诊需2主，或1主+3次，或5次；疑诊需1主+1次，或3次 -主要标准： -血培养阳性（典型菌、非典菌、三体） -超声心动发现心瓣膜受累表现（赘生物-脓
12、肿-新出现的瓣周瘘、新出现的瓣膜反流） -次要标准：易感因素、较长的发热伴贫血（38）、新杂音、血管表现（栓塞or瘀斑瘀点）、免疫表现、血培养阳性但未及主要标准等6. 抗生素治疗的原则早用药、足用量、长疗程、杀菌、联合-经验性治疗：大剂量青霉素+丁胺卡那（阿米卡星）青霉素过敏者可选择罗氏芬（即头孢曲松）青霉素是时间依赖型，半衰期0.5h，因此需要大剂量多次给药草绿色链球菌疗程一般4-6w，G+球菌用到6-8w7. 手术指征-赘生物1cm，真菌赘生物（脆性强，易脱落）-瓣周脓肿、瓣周瘘-血液动力学不稳定-反复出现的栓塞事件-合理使用抗生素后无效-体温不降、炎症指标还高、赘生物变化不大）CNS感染
13、：CSF鉴别诊断，脑脊液的正常范围要知道！短程更多考虑病毒性脑炎脑膜炎（发热头痛、呕吐、脑膜刺激征） 脑脊液压力 mmH2O外观白细胞数/ul蛋白g/l糖mmol/l氯化物mmol/l其他正常80-180清100.15-0.452.8-4.5120-130化脑高米汤样数百-数万多核为主涂片培养见致病菌结脑高/较高毛玻璃数十-数百淋巴为主（1）涂片培养见结核菌，抗酸染色+病脑正常/较高清或略浊正常-数百淋巴为主正常或稍正常正常特异性抗体隐脑明显高不太清数十-数百淋巴为主墨汁染色+老师还提到一个特殊的莱姆病：由蜱传播的伯氏疏螺旋体引起的多器官、多系统受累的炎性综合征。 -临床表现：初期多有典型皮肤
14、损害慢性游走性红斑，同时伴有头痛、发热、寒战、疲乏不适局部淋巴结肿大等症状，后期表现为神经系统、循环系统、运动系统等呈间歇性、交替性出现的各种损害。 -脑脊液：有脑炎症状者，也可见脑压增高、脑脊液细胞数增高、蛋白含量增高等。 -特异性诊断：血清学检查（检测特异性抗体IgG和IgM）、病原学检查（直接检查和分离培养伯氏疏螺旋体、检测伯氏疏螺旋体独有的DNA序列等）TB：肺内和肺外结核（后者可能更多见，如中枢、胃肠、肾等） 凡发热患者，无论长短，均需除外TB -肺结核：典型的临床表现（午后低热、乏力、盗汗、消瘦等），此前可能的诱因（劳累等），既往可能有陈旧性肺结核病史，典型X片表现（纤维索条影等）-肺外结核：（有无胸水、腹水，要知道怎么鉴别诊断，如渗出&漏出） -实验室： -WBC升高，ESR、hgCRP偏高也可以不高。 -病原菌：痰涂（+） 可判断为 开放性肺结核 痰
