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1、Page15 第二章 循环系统疾病 1 心力衰竭 名解（一）：心力衰竭（heart failure）是指各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损；心排血量不能满足机体代谢需要；器官组织血液灌注不足；同时出现肺循环和（或）体循环淤血；临床表现为呼吸困难和无力，而至体力活动受限和水肿 。名解（二）舒张期心力衰竭某些情况下心肌收缩力尚可使射血维持正常；但由于心肌的舒张障碍，左心室充盈压异常增高；肺静脉回流受阻，肺循环淤血；常见于冠心病和高血压心功能不全的早期或原发性肥厚型心肌病。名解（三）劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状，系因运动使回心血量增加，左心房压力升高，加重了肺淤血。
2、引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。名解（四）端坐呼吸：左心衰肺淤血达到一定程度时，患者不能平卧，因平卧时回心血量增多且膈肌上抬，呼吸更为困难。高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转。 名解（五）夜间阵发性呼吸困难：患者已入睡后突然因憋气而惊醒；被迫采取坐位；呼吸深快；重者可有哮鸣音称之为“心源性哮喘”；大多于端坐休息后可自行缓解；发生机制：睡眠平卧，血液重新分配，肺血流量增多；夜间迷走神经张力增加，小支气管收缩，横隔高位，肺活量减少等也是促发因素名解（六）心源性哮喘患者已入睡后突然因憋气而惊醒；被迫采取坐位；呼吸深快；重者可有哮鸣音称之为“心源性哮喘”；特点为（1.患者多有高血压，冠
3、心病，风心病和二尖瓣狭窄的病史和体征；2.患者可有阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰；3.两肺可闻及广泛的湿罗音和哮鸣音；4.左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。） 大题（一）心衰的病因和诱因？病因：1 原发性的心肌损害：A. 缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血或心肌梗死B. 心肌炎和心肌病C. 心肌代谢障碍性疾病2 心脏负荷过重A 压力负荷过重：高血压，主动脉瓣狭窄，肺动脉高压，肺动脉狭窄等收缩期射血阻力增加的疾病B 容量负荷过重心脏瓣膜关闭不全；左右心或动静脉分流性先天性心血管病；全身血容量增多或循环血量增多诱因：1 感染：呼吸道感染最常见，最重要2 心律失常3 血容量增多4 过度体力劳动和
4、情绪激动5 治疗不当6 原有的心脏病变加重或并发其他疾病大题（二）心衰的代偿机制？1 Frank-Starling机制增加心脏的前负荷，使得回心血量增多；心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量及提高心脏作功量。2 心肌肥厚心肌肥厚，心肌纤维增多，克服后负荷阻力，使得心排血量在相当长的一段时间内维持正常3 神经体液的代偿机制A. 交感神经兴奋性增加血中NE水平增多，作用于心肌的B1受体；提高心肌收缩力和提高心率；增加心排血量B. RAAS激活增加心肌收缩力，维持血压；调节血液再分配，维持重要脏器血液供应；醛固酮分泌，水钠潴留，增加总体液量和心脏前负荷大题（三）心衰的分期和分级分期：A期：心力衰竭
5、的高危期无器质性心脏（心肌）病或心力衰竭症状；但有发展为心脏病的高危因素B期：已有器质性心脏病变，但无心力衰竭症状C期：器质性心脏病变，既往或目前有心力衰竭症状D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭分级：级：患有心脏病；日常活动量不受限制；一般活动不引起（疲乏，心悸，呼吸困难，心绞痛）级：心脏病患者；体力活动受到轻度限制；休息时无自觉症状；平时一般活动可出现（疲乏，心悸，呼吸困难那，心绞痛）级：心脏病患者；体力活动明显受限；小于平时一般活动可出现上述症状级：心脏病患者；不能从事任何体力活动；休息状态也出现心衰症状，体力活动后加重大题（四） 左心衰的临床表现？（4+2）以肺淤血及心排血量降低表现
6、为主。 症状： （4点）（1）程度不同的呼吸困难（4点） 劳力性呼吸困难：见上 端坐呼吸：见上 夜间阵发性呼吸困难：见上 急性肺水肿：是“心源性哮喘”的进一步发展，是左心衰呼吸困难最严重的形式。 （2）咳嗽、咳痰、咯血：（2点）A.咳嗽、咳痰肺泡和支气管粘膜淤血所致；开始常于夜间发生；坐位或立位时咳嗽可减轻；白色浆液性泡沫状痰为其特点；偶可见痰中带血丝。B.大咯血长期慢性淤血肺静脉压力升高；导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支；在支气管粘膜下形成扩张的血管；此种血管一旦破裂可引起大咯血。 （3）乏力、疲倦、头昏、心慌：心排血量不足；器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的主要症状。 （4）少
7、尿及肾功能损害症状 ：严重的左心衰竭血液进行再分配时，肾的血流量明显减少，患者可出现少尿；长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。2、体征 （2点）（1）肺部湿性啰音 液体渗出到肺泡出现湿性啰音，可从局限于肺底部直至全肺。（2）心脏体征 慢性左心衰的患者一般均有心脏扩大，肺动脉瓣区的第二心音亢进及心尖区舒张期奔马律。大题（五）右心衰的临床表现？（2+4）1、症状 （2点）消化道症状 胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状劳力性呼吸困难 继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在，单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致，也均有明显的
8、呼吸困难。 2、体征 （4点）水肿 首先出现于身体低垂部位；常为对称性可压凹陷性；可出现胸腔积液，多见于同时有左、右心衰时，以双侧多见颈静脉征 颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征；肝颈静脉反流征阳性则更具特征性肝脏肿大：肝因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸，肝功能受损，大量腹水。 心脏体征 基础心脏病的相应体征；右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。 大题（六）左心衰心源性哮喘和支气管哮喘的鉴别心源性哮喘支气管哮喘病史常见于老年人有高血压，慢性心瓣膜病史青少年，过敏史症状发作时必须坐起，重症者肺部有干湿罗音，甚至咳粉红色泡沫痰发
9、作时双肺闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难可缓解血浆BNP升高正常大题（七）心衰的治疗原则和方法治疗目的：1 防止和延缓心衰的发生2 缓解临床心衰患者的症状，改善其长期预后和降低死亡率治疗原则：1 对各种可导致心功能受损危险因素早期治疗2 调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应3 对临床心衰患者，缓解症状外，还应包括：提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心肌损害进一步加重；降低死亡率治疗方法：1 病因治疗A 基本病因的治疗对所有可能导致心功能受损的常见疾病（高血压，冠心病，糖尿病，代谢综合症），在尚未造成心脏器质性改变前进行早期有效治疗B 消除诱因：积极选用适当的抗菌药物治疗2 一般治疗
10、：休息；控制钠盐的摄入3 药物治疗：A 利尿剂的应用：为最常用的药物1） 噻嗪类：氢氯噻嗪（作用于肾的远曲小管，抑制钠再吸收）2） 袢利尿类：呋塞米（排钠同时也排钾）3） 保钾利尿类螺内酯（干扰醛固酮作用，保钾排钠）；氨苯碟啶；阿米洛利B RAAS抑制剂1） ACEI：卡托普利等作用机制：抑制肾素血管紧张素系统；抑制缓激肽的降解，使得前列腺素增多，扩血管作用；降低心衰患者代偿性神经体液的不利影响，限制心肌小血管的重塑，降低远期死亡率2） ARBs：血管紧张素受体阻滞剂，阻断RAS作用3） 醛固酮受体拮抗剂C 受体阻断剂：长期应用延缓病变进展D 正性肌力药：洋地黄类和非洋地黄类正性肌力药4 药物
11、治疗小结1） A期：积极治疗高危因素2） B期：除上述措施外，有适应症的使用ACEI，或受体阻断剂3） C,D期：按分级进行相应的治疗：级：控制高危因素；ACEI级：ACEI；利尿剂；受体阻断剂；用或不用地高辛级：ACEI；利尿剂；受体阻断剂；地高辛级：ACEI；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后，谨慎使用受体阻断剂大题（八）舒张性心力衰竭的治疗（5点）1 受体阻断剂:改善心肌顺应性2 钙通道阻滞剂：降低心肌细胞内钙浓度，改善心肌主动舒张功能3 ACEI：控制高血压，长远应用有利于改善心肌和小血管重构，利于改善心肌舒张功能4 尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保持心室舒张期充分容量
12、5 对肺淤血症状明显者，适量应用静脉扩张剂或利尿剂降低前负荷，不宜过度6 无收缩功能障碍时，禁用正性肌力药物大题（九）急性左心衰的治疗？1患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 2吸氧 立即高流量鼻管给氧，对病情特别严重者应给以面罩用麻醉机持续加压给氧或双水平气道正压给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。 3吗啡 （3-5mg静脉注射）不仅可以使患者镇静，减少躁动所带来的额外心脏负担，同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。 4 快速利尿（呋塞米20-40mg静脉注射）可以利尿、扩张静脉，有利于肺水肿缓解。 5血管扩张剂（1）硝普钠：为动、静脉
13、血管扩张剂。硝普钠含有氰化物，用药时间不宜连续超过24小时。（2）硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量，使LVEDP及肺血管压降低。（3）重组人脑钠肽（rhBNP）：具有扩管、利尿、抑制RAAS和交感活性的作用。6正性肌力药：（1）多巴胺（2）多巴酚丁胺:（3）磷酸二酯酶抑制剂: 7洋地黄类药物：最适合于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。 8机械辅助治疗待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。152 心率失常，心脏骤停，心脏性猝死 名解（一）心律失常（cardiac arrythmia）心律失常是指心脏冲动的频率，节律，起源部位，传导速度或激动次序的异常。
14、按发生原理，区分为冲动形成异常和冲动传导异常名解（二）病窦综合症（SSS）病窦综合症是指窦房结病变导致的功能减退，产生多种心律失常的综合表现；患者可在不同时间出现一种以上的心律失常。病窦综合症经常同时合并心房自律性异常。部分患者同时有房室传导功能障碍。名解（三）房室结双径路见于阵发性室上性心动过速，是指快路径传导速度快而不应期长，慢路径传导速度缓慢而不应期短；正常时窦性冲动沿快路径下传,PR间期正常；最常见的房室结内折返性心动过速类型是通过慢路径下传，快路径逆传。名解（四）预激综合症WPW综合征，是指心电图呈预激表现；临床上有心动过速发作；心电图的预激是指心房冲动提前激动心室的一部分或全体；发生预激的解剖学基础是在房室特殊传导组织以外，还存在一些由普通工作心肌组成的肌束。名解（五）二联律：每一个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩三联律：每两个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩多源性室性期前收缩：同一导联中，发生形态不同的室性期前收缩者名解（六）心脏性猝死（sudden cardiac death）是指急性症状发作后一小时内发生的以意识突然丧失为特征的，由心脏原因引起的的自然死亡；无论是否有心脏病，死亡的时间和形式未能预料大题（一）心律失常的分类？ 1冲动形成异常 1）窦房结心律失常窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏。2）异位心律
