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1、【病例分析题】45岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸 形2小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿 胀，肘后=角关系存在.上臂明显缩短畸形。因 病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。 试提出患者诊断及鉴别诊断 ？为排除合并损伤需 要着重进行哪些物理检查 ？答案：病人存在伸直型肱骨骨果上骨折。鉴别要 点：肘关节脱位：肘后三角关系发生改变， 弹性固定；屈曲型肱骨醍上骨折：多为肘关 节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查： 前臂梯神经功能及正中神经功能检查，需作 伸腕检查梯神经是否损伤，对掌检查正中神经 是否损伤；梯动脉和尺动脉检查：了解肱动 脉是否发生危象。观察前臂血循环、梯动脉搏 动，了解有
2、无梯动脉损伤。【病例分析】1 . 35岁男性患者，人院前4小时自3m高处摔 下，臀部着地，伤后胸背部痛。查体：胸背部明显肿胀、压痛，后突畸形，双下肢肌力O级，为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反射，X线显示T11爆裂骨折，局部后突角为 31。问：患 者目前脊髓损伤程度 犯需要哪些检查？主要治 疗方案是？答案：分析该患者损伤平面以下无感觉、运动 及反射存在，说明仍处于脊髓休克期，不能判 断脊髓损伤程度，只有待休克期过后才能确定。 还需行CT扫描和（或）MRI检查，确定椎管骨折 块侵占情况及脊髓损伤情况。在此过程中因损 伤未超过8小时，可用甲基强的松龙治疗。患 者为不稳定性脊柱骨折，需手术治疗稳定脊
3、柱。 如推管存在压迫，当为不完全性脊髓损伤时需 间接或直接减压、融合固定。如确定为完全性 脊髓损伤，目的是稳定脊柱、减压已无很大意 义。脊髓休克未过，不能正确判断脊髓损伤程 度时，手术方案按不全损伤处理。2 . 40岁女性患者，骑车时摔倒，前额着地， 伤后上肢肌力为0n级，下肢肌力为W级，括 约肌功能正常。X线检查无骨折，可见颈椎明 显退变，该患者的诊断是什么 ？还需要什么辅助 检查？答案：颈椎过伸性颈髓损伤，脊髓中央管损伤。 还要行颈椎MRI检查明确是否有脊髓受压，如 有则需手术减压治疗。骨折常见的并发症有哪 些？中示该诊断。【病例分析】男性，40岁，腰背痛3年，与气候无关，休息 时症状减轻
4、或消失，劳累时加重，弯腰活动受 限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部 两侧相当于棘突两旁瓠棘肌处轻度肌张力增强 及压痛，下肢无异常。试述诊断及治疗。答案：男性病人，40岁，腰背痛休息时症状减 轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼 痛减轻，腰部两侧相当于棘突两旁瓠棘肌处轻 度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤 的可能性较大。治疗：制动：适当休息，使 用腰围；理疗、按摩；局部注射肾上腺皮 质激素；非笛体抗炎药；手术治疗；防 治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注 意搬抬时的姿势。【病例分析】1 . 12岁女病人，发热（体温38 39 C）四天, 伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音
5、， 全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠 鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该 病人最可能的诊断是什么循述治疗方案。 答案要点：诊断为肺内感染，合并原发性腹膜 炎。治疗包括：采取半卧位；腹胀或呕吐明显 者可禁食和胃肠减压；纠正水、电解质酸碱平 衡紊乱；补充热量和营养；应用青霉素类或头 弛菌素等抗生素；对于中毒休克症状重或经保 守治疗腹膜炎无局限趋势者，可考虑手术。2 .患者，男性，35岁。主因腹痛两天入院。 患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，呈 持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容 物一次，当时自行口服胃药(具体不详)，腹 痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部，持续性疼 痛，阵发性加
6、重，无腹胀、腹泻，无腰痛、血 尿，不发热。今日腹痛漫延至全腹伴发热(体温38 C)。为进一步治疗来我院就诊。既往体健， 否认外伤手术史及传染病史。查体：急性病容， 步入病室，神清合作，言语清，被动蜷曲体位。 皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈部软， 气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无 啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹平， 未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压 痛(+ )，反跳痛(+ )，肌紧张(+ ),以右 下腹为著，未扪及包块，双肾区无叩击痛，移 动性浊音未叩出，肠音弱。神经系统无阳性体 征。余(一)。实验室及辅助检查：血常规 WBC21.5 X09/L、N80%，腹部透视
7、：腹部见 数个小气液平面。问题：(1) 此病人的诊断是什么？(2) 诊断依据？(3) 鉴别诊断？(4) 请你提出治疗计划？答案要点：(1) 急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。(2) 诊断依据：病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。查体：全腹压痛(+ )，反跳痛(+ ),肌紧张 (+),以右下腹为著，未扪及包块，肠音弱。化验：血常规 WBC21.5 X09/L、N80% ,(3) 鉴别诊断、 胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史， 突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹，全腹腹膜炎， 板状腹，肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈 下游离气体。该病人现症状、体征以右下腹部 为主，无板状腹。膈下无游离气体，可排除此
8、 诊断可能。 右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛，阵 发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放散痛， 右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击痛，可除外此诊断可能。 急性胰腺炎；多于饱餐或酒后发病，突发左 上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，上腹部可有腹膜炎体征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可发现胰腺边缘模糊、胰周积液。此病人与 胰腺炎不符。 急性胆囊炎：多于油腻饮食后发病，右上腹 阵发性绞痛，伴右肩背部放散痛，查体右上腹 压痛，可有腹膜炎体征。莫菲氏征阳性，有时扪及肿大的胆囊。 B超可发现胆囊肿大、壁厚、 周围渗液。此病人表现及体征与急性胆囊炎不 符，可基本除外此诊
9、断可能。必要时查B超。(4 )治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切 除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养支持对 症治疗。【病例分析题】1. 女性，35岁：。有近8年的空腹或夜间上腹 部烧灼痛，进食后疼痛好转。近来自觉症状加 重。6小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧 痛很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。体检：腹 式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝 浊音界消失，移动性浊音（+）,肠鸣音消失。试 述初步诊断、首选检查方法、鉴别诊断及治疗 原则。答案要点：该病人最可能的诊断是十二指肠溃 疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选的检查方法 是立位腹部透视或摄片。需与急性胆囊炎、急 性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。该病
10、人症状体 征严重，宜行手术治疗，手术应给予积极准备， 包括胃肠减压、输液以纠正水电解质失衡。手 术以穿孔修补、腹腔引流为宜。2. 患者，男性，30岁。因反复上腹部不适五年, 呕吐四天入院。患者入院前五年无明显诱因自 觉上腹部烧灼样疼痛不适，伴有返酸、暧气， 疼痛多于餐前发作，进食后或口服抗酸药物后 腹痛可缓解，伴有夜间痛。后上腹痛反复发作， 以冬春季节好发，曾在市内某医院就诊，查上消化道彻餐提示十二指肠球部变形，未经内科 正规治疗。近一年来腹痛发作较频繁，缓解期 明显缩短。四天前进食后感上腹胀，伴恶心、 呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，无苦味， 经应用解痉制酸药不缓解。每次呕吐量均较大， 约
11、为1000 ml左右，吐后上腹部饱胀稍缓解， 被他人送入我院。发病来，无呕血、黑便，不 发热，睡眠尚可。既往体健，否认外伤手术史。 无药物过敏史。查体：血压 100/60mmHg,脉搏100次/分，营养不良、消瘦贫血貌，扶入病 室，神清合作，言语清晰。皮肤巩膜无黄染， 皮肤弹性消失，浅表淋巴结不肿大。颈部软， 气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无 啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音舟状腹， 上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+）,反跳痛（-）,肌紧张（-）未及包块，移动性浊 音（-），胃区振水音（+）肠鸣音正常。神经 系统无阳性体征。余（-）。实验室及辅助检查： 血常规 WBC8.5 X1
12、09/L、Hb90g/L X 线彻餐检 查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有彻剂存留。问：（1）.你认为此病人的诊断是什么？（2）.有何依据？（3）.需和哪些疾病鉴别？如何鉴别？（4）.提出治疗计划？ ？（1）诊断：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗 阻。（2）依据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐 后缓解病史；有季节性、规律性；呕吐宿食， 不含胆汁。查体：营养不良、消瘦贫血貌，皮 肤弹性消失。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波， 上腹部压痛（+），胃区振水音（+）。辅查: 血常规Hb90g/L , X线彻餐检查：胃扩大，张 力减低，24小时后胃内仍有彻剂存留。既往上 消化道彻餐提示十二指肠球部变形。
13、透视可见 阁下游离气体（3）十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴 别。瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十 二指肠球部以下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所 致梗阻鉴别。胃溃疡：表现为餐后痛，进食 不缓解，反而加重疼痛，彻餐可见胃内龛影等。 此病人表现与上述不符，故可基本除外该诊断。 必要时查胃镜。胃癌：可有非特异性的上腹 部不适表现，一般疼痛无季节性、规律性，且 病程较短。本病人疼痛有季节性、规律性，病 史长达五年，X线彻餐未见胃内病变，不支持 胃癌的诊断。痉挛性幽门梗阻：系活动溃疡 引起，梗阻为间歇性，应用解痉制酸药可缓解。 此病人梗阻为持续性，应用解痉制酸药不缓解。 故可基本除外该诊断。十二指肠球
14、部以下的 梗阻性病变： 胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指 肠淤滞症也可引起上消化道梗阻，但其呕吐物 含胆汁，与本病人明显不同，可除外该诊断。 胃幽门部肿瘤所致梗阻：病程较短，胃扩张 轻。前面已于胃癌相鉴别。(4 )治疗应充分术前准备，包括禁食、胃肠 减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡紊乱、 改善营养状态。择期行胃大部切除术解除梗阻， 消除病因。【病例分析题】男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于48 小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为 阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿 色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食， 亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作 过阑尾切除术。查体：急性病容，神
15、智清楚，血压100/60mmHg ，脉搏132次/分，体温37.5 C,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正 常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛 轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大， 肠鸣音高亢，有气过水音。辅助检查：血红蛋 白160g/L，白细胞10.6 x 109/L ,尿常规阴性。 腹部透视有多个液平面。(1) 诊断及诊断依据？(2) 鉴别诊断？(3) 进一步检查？(4) 治疗原则？答案：(1) 诊断及诊断依据：诊断急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位) 诊断依据：急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进； 腹胀，呕吐；停止排便与排气：有腹部手术史： 腹透有多个液平面(2) 鉴别诊断：急性胃肠炎：
16、有腹痛，呕吐， 腹胀，但无腹泻输尿管结石：持续时间不会太 长，尿(-)等其他外科急腹症：消化道穿孔、 胆囊炎等(3) 进一步检查：尿常规及沉渣镜；B超；血酸碱度及电解质(4) 治疗原则：禁食，胃肠减压，抗生素；输液，纠正脱水及 酸中毒；手术治疗【名词解释】1、结肠充气试验(Rovsing):阑尾炎时，病人 仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可使至盲肠和阑尾，引起 右下腹疼痛者为阳性。2、阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔， 过程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑 尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围 脓肿。【病例分析题】女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐 20小时，
