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1、缺血性脑卒中复发与相关因素分析张文婷, 陈茂刚, 张敏, 王启章, 徐格林, 刘新峰摘要 目的 观察缺血性脑卒中患者2年复发率及复发的相关危险因素。 方法 采用前瞻性的队列研究方法，共纳入首发缺血性脑卒中患者860例，根据随访2年是否复发分为复发组（106例）和无复发组（754例） 。并按照TOAST 标准进行病因分型，大动脉粥样硬化型(LAA) 261例，小动脉闭塞型（SAO）186例、心源性栓塞型191例、不明原因及其它病因型(UND) 222例，随访2年，观察不同病因分型脑卒中复发率的差异，并进行多因素回归分析相关因素。结果 患者随访2年，失访71例(8.3%)，死亡93例（10.8%
2、） 。共有106例患者再次发生卒中，其中29例为LAA型，22例为SAO型，36例为CES型，19例为UND 型。多因素回归分析显示，年龄（OR=1.655, 95%CI: 1.2862.131 ，P50 。影像学 (CT 或 MRI)要求大脑皮层，脑干，小脑或皮层下梗死灶直径1 5cm。SAO 临床表现为腔隙综合征，且无大脑皮层受累的表现。头颅 CT 或 MRI 正常或梗死灶直径5d），无论是否与出院时用药一致，定义为依从性良好，无论何种原因导致用药不规则，（平均每周用药时间2d）或停药，均定义为依从性差。1.4 随访 以患者发病时间为起点，对入选患者预计随访 2 年，至患者再次发生脑卒中、
3、失访或最后 1 次随访时间为终点，将缺血性卒中复发及因复发而死亡记录为终点事件，随访由专门人员采取电话随访或门诊随访。复发脑卒中的诊断参照目前应用较广泛的 Sacco 标准 7：患者在原神经系统缺损症状和体征好转或消失的基础上，再次出现同侧或对侧新的神经系统缺损症状和体征。（2）复发脑卒中也包括随访中因脑卒中复发导致死亡的患者；（3）CT 或MRI 检查发现新的病灶（同侧或对侧） 。 （4）并排除 TIA；原有脑梗死在发生21d 内检查发现有同一病灶部位的脑梗死；进展性脑卒中或入院 21d 内病情进行性恶化的患者。1.5 统计学方法采用 SPSS13.0 统计软件。计量资料以 s 表示，采用单
4、因素x方差分析，计数资料采用 x检验，脑梗死复发危险因素采用逐步 logistic 回归分析处理，采用多因素统计分析方法排除混杂偏倚，P0.05，见表 2 ）表 2 2 组一般临床资料比较项目 无复发组（754 例）复发组（106 例）P 值年龄（岁） 58.713.5 61.212.7 0.016男性例数（%） 464 (61.5 ) 75(70.8) 0.066高血压 例数（%） 340 (45.1) 79(74.5) 0.000糖尿病例数（%） 220 (29.2) 42 (39.6) 0.029高脂血症例数（%） 118 (15.6) 20(18.9) 0.398吸烟史例数（%） 29
5、6 (39.3) 56 (52.8) 0.008饮酒史例数（%） 193 (25.6) 32 (30.2) 0.314 房颤例数（%） 49 (6.5) 6 (5.7) 0.732抗血小板药物依从性例数（% ） 362 (48.0) 30 (28.3) 0.000空腹血糖（mmol/L） 5.71.7 5.92.3 0.612TG（mmol/L） 1.50.9 1.70.9 0.441TC（mmol/L） 4.30.9 4.31.4 0.776HDL-C（mmol/L） 1.10.3 1.20.4 0.154LDL-C（mmol/L ） 2.40.7 2.41.0 0.824纤维蛋白原（g/L
6、） 2.90.6 3.20.7 0.0102.3 脑卒中复发的多因素分析 对单因素分析中有显著意义的变量及临床有意义的变量进行逐步条件 Logistic 回归分析，年龄（OR=1.655, 95%CI: 1.2862.131， P0.01） 、高血压病史（OR=3.277, 95%CI: 2.2724.726，P0.01） 、糖尿病史（OR=1.671, 95%CI: 1.2082.311，P0.01） 、纤维蛋白原（OR=1.421, 95%CI: 1.114-1.813，P0.01 ） 、TOAST 分型（P0.01）及抗血小板药物依从性（OR=2.733, 95%CI: 1.8713.9
7、33，P0.01 ）与缺血性脑卒中复发相关。 （表3） 。表 3 缺血性脑梗死患者复发多因素 Logistic 回归模型分析变量 系数值 标准误 x P 值 OR 值 95%CI年龄 0.504 0.129 15.272 0.000 1.655 1.286-2.131高血压 1.187 0.187 40.341 0.000 3.277 2.272-4.726糖尿病 0.271 0.104 5.752 0.009 1.671 1.208-2.311纤维蛋白原 0.208 0.069 1.229 0.042 1.421 1.114-1.813TOAST 分型 0.000UND 19.56 CES
8、1.038 0.257 16.300 0.000 2.825 1.706-4.674LAA 0.236 0.257 0.839 0.360 1.266 0.764-2.096SAO 0.471 0.271 3.027 0.082 1.602 0.942-2.724抗血小板药物依从性 1.005 1.193 27.029 0.000 2.733 1.871-3.9333 讨论缺血性脑卒中是由不同病因在多种危险因素共同作用引起的，有较高的复发率。有关缺血性脑卒中的复发情况，国外研究较多 3, 7-9，但对于汉族人群研究较少；国内虽然进行了一些相关研究，但有关 2 年脑卒中复发以及不同亚型复发的的报
9、道较少，且大多数样本量不大。TOAST 亚型分类标准侧重于缺血性脑卒中的病因分型，在临床应用中有较好的可信度，因此本研究采用 TOAST分型标准，对 860 例首次急性缺血性脑卒中患者进行了 2 年的随访，观察不同病因型脑卒中患者 2 年的复发率情况，并分析脑卒中复发的相关危险因素。我们研究显示，缺血性脑卒中患者 2 年复发率为 12.3%。Ruland 等 8发现，在南非裔美国脑卒中患者的随访中，2 年复发率为 10.6%，均低于 Mazighi 等 10研究的 2 年复发率 38.2%。其结果的差异可能与入选病例的种族、地理位置、饮食结构及脑卒中复发的诊断标准不同有关。我们研究还发现，缺血
10、性脑卒中不同病因型的复发率不同，其中 CES 复发率最高。而西班牙一项研究提示 LAA 复发率最高（ 17%） ，而 CES 复发率次之（16.1% ） 7。与我们的研究不一致，我们推测可能与以下原因有关：CES 多存在明确的栓子来源，栓子易反复脱落栓塞脑部动脉，更易引起脑卒中复发 11。另外，华法林等抗凝血药物的使用在中国仍未被广大基层医师与患者所接受。而 LAA 主要以大血管管壁形成粥样硬化斑块为主，随着卒中二级预防措施如调脂、抗血小板等治疗的不断改善，导致 LAA 复发率降低 12。年龄、吸烟史、高血压及糖尿病等是目前国内外公认的引起脑卒中的危险因素，同时也是引起复发性脑卒中的危险因素
11、9。除这些因素外，我们还发现纤维蛋白酶原及抗血小板药物依从性是缺血性脑卒中复发的独立危险因素。纤维蛋白原是凝血系统中的重要蛋白质，是血浆中含量最高的凝血因子，直接参与凝血过程，还可以与血小板膜糖蛋白ba结合而介导血小板聚集反应，影响内皮细胞功能，促成高凝状态，增加血液黏度，影响血流动力学，从而促进动脉血栓形成。脑梗死后血中炎性反应物质和凝血因子反应性升高，并在高水平维持一段时间，从而成为缺血性脑卒中复发的高危因素。药物依从性是指患者是否真正定时、定量服用有效剂量的抗血小板药物，这是脑卒中复发首先考虑的因素。本研究发现，抗血小板药物依从性差也是脑卒中复发的一个重要因素。大量研究已证实，抗血小板药
12、物依从性差是降低血小板抑制率的关键因素 15。本研究中复发组抗血栓药物依从性的比例为28.3%。Dangas等 16发现在PCI术后坚持双重抗血小板治疗的患者为87.8%，1 年后下降至79.5% 。这说明提高患者抗血栓药物依从性显得十分重要。抗血小板药物依从性差的主要原因有：（1）认为病情好转停药，（2）不了解服药时间及剂量，（3）不愿意服药，（4）副作用。另外患者的支付方式、收入水平、受教育程度、抗血栓药物种类以及患者个人生活能力等可影响脑卒中患者的药物依从性。Ma等 17指出中国脑卒中复发率之所以高于西方国家，主要是因为我国脑卒中患者依从性较差，应重视对患者的日常教育，制定提高依从性的有
13、效措施。综上所述，本研究显示缺血性脑卒中患者 2 年复发率为 12.3%，其中 CES复发率最高；脑卒中复发的主要因素除传统的危险因素高血压、糖尿病等，还与 TOAST 病因分型、血浆纤维蛋白原水平、抗血小板药物依从性有关。参考文献：1 Hankey GJ, Spiesser J, Hakimi Z,et al. Time frame and predictors of recovery from disability following recurrent ischemic stroke. Neurology,2007,16;68:202-205.2 Xu G, Liu X, Wu W, e
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