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1、胸外科围手术期肺保护的专家共识,中国医师协会胸外科医师分会,2,前 言,我国普胸外科手术每年约15万例 术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一,严重影响手术患者顺利康复。对围手术期肺损伤的预防和治疗非常重要。,中华外科杂志 2009;47(1):10-4,3,共识背景,由中国医师协会胸外科分会组织 2009年2月28日宁波 北京友谊医院,北京协和医院,北京301医院,上海瑞金医院,武汉协和医院,重庆大坪医院, 湖南湘雅二院,广东省人民医院,四川华西医院等医院胸外科主任 围术期肺保护专题讨论,初步共识,4,肺保护的定义,肺保护(广义) 各种原因引起肺损伤的预防和治疗,以维护患者正常肺功
2、能。 肺保护(狭义) 肺或心肺移植时对供体肺脏的保护、维 护,使之在受体上发挥正常功能。,5,目 录,围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施 术前评估 术前准备 麻醉选择 术中管理 术后处理,6,围手术期常见的肺部并发症,肺不张 肺水肿 肺炎 支气管炎 支气管痉挛 呼吸衰竭甚至ARDS 基础慢性肺疾患加重等,7,术后肺部并发症发病率高(上腹部手术),Respir Med. 1996;90(1):25-33,肺部并发症,肺炎 占16.6%,支气管炎 占15%,肺栓塞 占1.7%,其它并发症,肺不张占1.7%,8,目 录,围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症
3、的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施 术前评估 术前准备 麻醉选择 术中管理 术后处理,9,危险因素,患者相关的危险因素:吸烟、总体健康状况不良、基础肺部疾病(COPD 、哮喘)、年龄、肥胖、 长期卧床,手术相关的危险因素: 手术部位和类型、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作、手术操作、手术持续时间、体液平衡、镇痛.,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,术后肺部并发症的危险因素,10,患者相关因素:吸 烟,吸烟者与未吸烟者相比,肺部并发症相对危险为1.4-4.3 即使无慢性肺疾病,同样增加肺部并发症的发生几率,肺部并发症发生率(%
4、),RR=3.4,Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Anesthesiology. 1984;60(4):380-3.,冠脉旁路手术患者,11,吸 烟,术前戒烟8周以上可降低术后肺部并发症,肺部并发症发生率(%),n=200, 行冠脉旁路手术患者,Warner MA, et al. Mayo Clin Proc. 1989;64:609-16.,12,患者相关因素:总体健康状况,ASA分级:美国麻醉医师协会对总体健康评估分级, 预测术后风险 ASA分级越高,术后肺部并发症发生的风险越大,Miller RD. Anestheais. 5th edition.,
5、ASA病情估计分级,13,总体健康状况:ASA分级,肺部并发症发生率(%),6301例外科手术患者,Wolters U, et al. Br J Anaesth. 1996;77(2):217-22,RR=1.7,14,患者相关因素:基础疾病COPD,COPD并非手术的绝对禁忌,但患者术后肺部并发症增加2.7-4.7倍。 对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效改善的COPD患者,应在术前给予积极治疗。 如果COPD急性加重,应延期手术 COPD的术前治疗方案与非手术患者相同,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,15,患者相关因素:哮喘
6、,早期研究显示:哮喘患者术后并发症的总体发生率高于无哮喘患者(24% vs 14%)1 近期的研究未能证实此危险因素:706例哮喘患者的围手术期支气管痉挛发生仅为1.7%2,1Gold MI, et al. Anesth Analg 1963;42:238-93. 2Warner DO, et al. Anesthesiology.1996;85:460-7.,术前患者应无喘息, 呼吸峰值流量高于80预计值或个人最佳值,16,患者相关因素:年 龄,老年人肺实质特点:纤维结缔组织增加,肺弹性减弱、肺泡塌陷;导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。 有3个研究提示,年龄70岁以
7、上的胸部或腹部手术患者术后肺部并发症的RR为0.9-1.9。,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,分层分析显示更多与伴随疾病有关; 不因单纯年龄拒绝手术。,17,患者相关因素:肥 胖,肥胖患者胸廓特点: 胸椎后凸、腰椎前凸、腹内脂肪多 膈肌抬高、胸廓 及其活动度减小 低氧血症和高碳酸血症 严重者出现呼吸睡眠暂停综合征。 仰卧位时肺顺应性降低加重,通气/血流比例失调。 尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险,但大多数研究未发现两者间的内在联系(RR:0.8-1.7),Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(1
8、2):937-44.,肥胖并非术后肺部并发症的显著危险因素!,18,患者相关因素:长期卧床,上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化: 减弱了对吸入气体的加温湿化 气道免疫功能减退 感觉迟钝,使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道 呼吸肌肌力减退,小气道狭窄并易塌陷,分泌物潴留,长期卧床患者呼吸系统改变,19,危险因素,患者相关的危险因素:吸烟、总体健康状况不良、基础肺部疾病(COPD 、哮喘)、年龄、肥胖、 长期卧床,手术相关的危险因素: 手术部位、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作、手术操作、手术持续时间、体液平衡、镇痛.,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):
9、937-44.,术后肺部并发症的危险因素,20,手术:部 位,手术部位与术后肺部感染:头颅胸腔上腹部下腹部其他(回顾性队列研究结果1) 胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素2,1中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7.,肺炎的发生率(%),2 Garibaldi RA, et al. Am J Med. 1981;70:677-80.,21,手术:手术操作,开胸后,易致肺泡萎陷,肺泡通气面积锐减(甚至减少50%左右),同时肺循环阻力增加 挤压或牵拉使肺组织损伤 手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛、敷料包扎过紧等 限制呼吸运动幅度,影响患者的通气功能,诱发支气管痉挛,
10、围术期液体治疗. 世界图书出版公司. 2008:144-8.,22,手术:持续时间,术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓,开胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿,影响肺泡内气体的交换。 手术时间超过3h,肺部并发症的风险显著增加(RR=3.6) 。,N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,23,中华麻醉学杂志 1994;14(1):23-6.,麻醉:类 型,全麻对肺功能的影响大,24,麻醉:全麻对肺功能的影响,气管插管可破坏呼吸屏障 机械通气令胸腔内负压消失,肺不张,生理无效腔和分流增加 机械通气不当肺气压伤 高浓度氧损伤 全麻本身可诱发支气管痉挛 麻醉药物可抑制呼吸功能,
11、肺血管收缩,影响循环,25,体液平衡,液体入量过多,肺水增加甚至肺水肿,导致弥散障碍、缺氧。 液体入量过少,气道干燥,气道纤毛排痰减弱,痰液潴留,至肺不张。,围术期液体治疗. 世界图书出版公司. 2008:144-8. 临床军医杂志 2005;33:499-501,26,镇痛不当,镇痛不完善: 疼痛影响患者睡眠休息,导致疲劳和体力下降 疼痛影响深呼吸、咳嗽,排痰不畅、肺不张 镇痛过度: 患者嗜睡,呼吸道敏感性下降;咳嗽反射减弱、发生呕吐时容易发生误吸,27,围手术期肺保护的目标,目标: 维护肺功能,让患者安全渡过围手术阶段,保护手术成果 策略: 为防止肺部并发症的发生,围手术期保护措施应从术前
12、开始,并贯穿术中和术后,28,目 录,围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素 围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施 术前评估 术前准备 麻醉选择 术中管理 术后处理,29,术前评估,认真询问病史 注意点:咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓解因素、治疗史 详细体格检查 体型与外貌、呼吸情况(呼吸频率、呼吸模式)、有无桶状胸、胸部听诊、肺部叩诊、颈静脉怒张,肝颈返流征(+)、心脏听诊 术前肺功能评估 手术风险、手术范围评估,30,高危病人的肺功能状态,31,各种肺切除术的肺功能检测最低标准,当代麻醉学 2002:569-80.,32,实验室检查评估
13、,血常规检查: 血红蛋白160g/L,提示慢性缺氧;白细胞计数及分类可反映有无感染 血尿素氮: 尿素氮21mg/dLl,肺部并发症的风险增加 血清白蛋白: 低水平血清白蛋白是术后肺部并发症发生的重要预测因素(低于35g/L),33,辅助检查评估,心电图: 心肌缺血和心脏扩大者,对麻醉药的耐受性差 血气分析: 存在严重肺部疾病时,血气分析十分必要。PaCO245 mmHg 时,术后肺部并发症明显增加,34,目 录,围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素 围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施 术前评估 术前准备 麻醉选择 术中管理 术后处理,35,常规准备
14、,戒烟 术前至少应禁烟2周 呼吸锻炼 进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽。 营养支持 纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡 其他 综合治疗夹杂症,积极创造条件手术,36,37,呼吸道准备:清洁呼吸道,呼吸道清洁药物: 促进粘液分泌药氯化铵 粘液溶解药氨溴索(沐舒坦) 雾化吸入湿化气道 体位引流 胸背部拍击 体液平衡:输液、利尿,38,呼吸道准备:解除气道痉挛,术前应用支气管扩张剂,可显著降低肺阻力,改善肺顺应性,预防支气管痉挛发生。 临床常用的支气管扩张剂包括: 抗胆碱能药物:异丙托品、异丙托溴铵等 2-受体激动剂:沙丁胺醇、间羟舒喘宁等 茶碱类药物 糖皮质激素,39,控制感染,急性上呼吸道感染者应
15、在治疗好转后施行手术 大量痰液者应于痰液减少后2周再行手术 慢性呼吸道疾病者,为防治肺部感染,术前3天应用抗生素 合理应用抗生素治疗是关键:痰培养,40,目 录,围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素 围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施 术前评估 术前准备 麻醉选择 术中管理 术后处理,41,麻醉选择,理想的麻醉方法和药物选择原则: 呼吸循环干扰少 镇静、止痛和肌松作用好 手术不良反射阻断满意 术后苏醒恢复快 并发症少 麻醉选择应结合患者的具体情况而定,42,目 录,围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素 围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危
16、险因素 围手术期肺保护的策略与措施 术前评估 术前准备 麻醉选择 术中管理 术后处理,43,术中管理,缩短麻醉和手术时间 手术操作微创化 保证气道通畅并维持足够的通气量 维护循环稳定 规范术中输液 其他: 处理骨折应轻柔,以免脂肪栓塞 术中雾化吸入支扩剂,可降低肺阻力,降低术中 支气管痉挛的发生风险,44,手术操作微创化,麻醉插管应尽量做到无创插管 肺部手术微创化: 避免过度牵拉、挤压和捻搓肺组织 术中应严密止血 确保胸廓完整性 保护喉返神经和声门完整性 保护膈神经和膈肌完整性,45,目 录,围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素 围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施 术前评估 术前准备 麻醉选择 术中管理 术后处理,46,术后处理,保持呼吸道通畅 有效镇痛 合理应用有效抗生素 及时发现和处理外科相关并发症:张力性气胸等 其他: 术后COPD鼻导管吸氧流量3 L/min 维持液体出入量平衡 采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管,47,术后处理:保持呼吸道通畅,强