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1、根治性右半结肠切除术根治性右半结肠切除术 1切开腹壁:右侧经腹直肌切口。上达肋弓下 12cm 处,必要时可 与肋弓平行再向内上切开数厘米, 以利于结肠肝曲的游离和横结肠的 处理。下达髂前上棘水平稍下方。 2探查腹腔:检查有无腹水,有无腹膜转移结节。有时大网膜与癌 肿有粘连,应将该部大网膜直至其血管根部行楔形切除。探查肝脏有 无转移结节,盆腔有无转移结节,全部结肠有无其他肿物。 将横结肠拉向上方,将全部小肠推向左侧以大盐水纱垫隔开, 充 分显露右侧结肠系膜。仔细观察癌肿所在的部位、大小,是否已浸出 浆膜,以及向周围浸润的情况。再仔细探查右侧结肠系膜内三组淋巴 结转移的情况。 3游离肠管 3.1
2、切断右侧大网膜,游离右侧横结肠:由于大网膜右侧与横结肠系 膜相粘连,可先从横结肠中段,胃结肠韧带较游离处打开,自内向外 依次切断大网膜及大网膜与十二指肠、胆囊、腹壁等处的粘连,使横 结肠游离。若肿瘤位于结肠肝曲,则在胃网膜动脉弓上切断大网膜。 3.2 切断肝结肠韧带、右膈结肠韧带,游离结肠肝曲。 3.3 切开侧腹壁腹膜:距癌肿外侧数厘米切开侧腹壁腹膜。向下绕过 盲肠下方,沿小肠系膜下方向内切开达右髂总动脉处,向上达右膈结 肠韧带切开。 3.4 分离结肠及其纱膜与十二指肠降部、水平部及胰头前筋膜间的疏 松粘连,显露出胃结肠静脉干及肠系膜上静脉外科干上段。 3.5 剥离右 Toldt 筋膜,显露肠
3、系膜上静脉外科干:用纱布垫盖住癌 肿以防脱落细胞播散。 提起升结肠和盲肠, 自外向内完整剥离右 Toldt 筋膜,使升结肠后壁完全游离。右 Toldt 筋膜为微白色膜样组织(属 横结肠系膜壁层) , 容易辨认。 升结肠完全游离后, 距癌肿上下各 5cm 以纱布垫一起结扎,再以丝线结扎两结扎带之间的主干血管,以防术 中脱落癌细胞进入血道。 继续向内剥离右 Toldt 筋膜,此时透过腹膜下筋膜可看到深方的 髂腰肌、右输尿管和右精索血管,向内游离达输尿管内侧数厘米, 向 上游离达十二指肠水平前方,向下游离达右髂总动脉。将升结肠系膜 向内侧展开,沿已显露的肠系膜上静脉外科干上部前缘,向下切开 Told
4、t 筋膜(即系膜后叶) ,至处科干下部,回结肠静脉根部。至此, 肠系膜上静脉外科干全长均显露,右伴结肠已自腹壁上完全游离。 4处理血管 4.1 将升(右)结肠系膜向外侧牵引,自回结肠血管根部开始,沿肠 系膜上静脉外科干内缘切开系膜前叶,显露出回结肠静脉、右结肠静 脉及在其内缘的相应动脉,在根部分别予以结扎、切断。若结肠系膜 根部淋巴结转移较多,可将升结肠系膜翻向左侧,沿肠系膜上静脉外 科干分离、结扎,切断上述血管,以利较彻底清除淋巴结。 肠系膜上动脉位于肠系膜上静脉的左后方, 周围包绕许多强韧的 神经丛纤维, 因而清楚的解剖肠系膜上动脉是困难的, 也是不必要的。 一般在肠系膜上静脉外科干的左侧
5、结扎、 切断回结肠动脉和右结肠动 脉,即可达到清除主淋巴结的要求。 4.2 结扎、切断右上结肠静脉:沿肠系膜上静脉外科干继续向上切开 升结肠系膜前叶,至胃结肠静脉干,将结肠向左侧翻转,即可见从下 方汇入胃结肠静脉干的右上结肠静脉,于根部结扎后切断。此处贴近 SMV,注意防止损伤。 4.3 处理结肠中静脉及动脉:于胰颈下缘处切开结肠系膜,显露出位 右上结肠膜静脉内侧的结肠中静脉,予以结扎、切断。于肠系膜上静 脉左后方寻及肠系膜上动脉,向上于胰腺下缘可见结肠中动脉根部。 提起横结肠系膜,沿结肠中动脉走行找到其右支,于右支根部结扎、 切断。若肿瘤位于肝曲结肠以远,需于根部结扎、切断结肠中动脉。 5切
6、除标本 5.1 切断回肠、 横结肠: 距回盲部 1015cm 首先切断结扎边缘动脉弓, 然后切断回肠。同法处理结肠。 5.2 剥离胰头十二指肠前筋膜:将已切断的横结肠及系膜轻轻向下牵 拉,即可见十二指肠降部与胰头间相连的疏松结缔组织,自外向内从 十二指肠降部胰头前方,至十二指肠水平部切开,将胰头十二指肠前 筋膜完整剥除,将右半结肠完整切除。 6回肠横结肠吻合:一般行端端吻合。若回肠与横结肠口径相差较 大,可斜行多切除一些回肠对系膜侧的肠壁以扩大肠腔。若回肠与横 结肠口径相差过多,可行端-侧或侧-侧吻合法,多采用两层吻合,内 层用可吸收线全层连续缝合,外层浆肌层间断内翻缝合。若使用管型 吻合器,
7、则可根据术中情况,于回肠断端或横结肠断端内置入吻合器 钉座,结扎后,于另一肠管断端内置入吻合器,行端-侧吻合;肠管 残端以残端闭合器闭合。 吻合前距肠管断端数厘米以夹肠钳以防肠内容物泻出, 以纱布垫 将吻合部位与周围隔开。开放肠腔后,要拭净肠腔内容物,以聚维酮 碘溶液消毒肠腔。吻合完成后以拇指与示指检查吻合口是否通畅, 可 顺利通过一指即可。 吻合口及肠管闭合残端可行全层止血或浆肌层缝合。 最后仔细缝闭小肠系膜和横结肠系膜之间的缺损, 闭合肠系膜上 静脉前方的腹膜。 7放置引流,关腹: 7.1 一般可不放置引流,或可根据术中情况,于肝肾隐窝、盆腔等处 放置引流管。 7.2 将小肠无扭曲的重新排
8、列于腹腔。逐层缝合腹壁切口。 注意事项:注意事项: 1注意结肠的后壁癌肿浸润的深度, 以决定腹后壁筋膜切除的范围: 腹后壁的层次由浅至深依次为:腹后壁腹膜形成的融合筋膜(Toldt 筋膜) ;腹膜下筋膜,其包绕肾脏处分为肾筋膜前叶和肾筋膜后叶; 腰肌筋膜。当癌肿未侵及 Toldt 筋膜时,完整掀起 Toldt 筋膜并予切 除即可达到整块切除的要求。但若癌肿已侵出 Toldt 筋膜,则需切除 该部的腹膜下筋膜(常与腰肌筋膜融合) 。若为肝曲癌,则需切除肾 筋膜前叶,露出肾脂肪囊。 2注意癌肿周围脏器的合并切除 3手术过程中要注意剥离的层次,避免损伤输尿管、胰腺深筋膜、 十二指肠及血管。 4注意右半结肠血管的变异,右侧结肠血管变异较多:若右结肠动 脉与结肠中动脉共干时,应从共干的根部切断。若结肠中动脉右支有 多个分支时,应从最接近根部的一支切断。