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1、运用PDCA循环法预防住院患者跌倒与坠床,第五组 闫 革 2014.6.20,背 景,某医院2012年1-6月住院患者中，发生多起跌倒和坠床事件，发生率达5%。不仅给患者的身心带来了痛苦，同时也增加了医患纠纷事件的发生频次。,案例：,医院管理工具理论与实践培训班第五组,组 长：闫 革 指导老师：赵长久 组 员： 叶兆琴 李淑贤 岑淑国 苏传生 郭尔萍 夏 娣 朱孔东 许 真,原因分析（Plan）,组织医务处、护理部、护士长进行讨论，找出存在的问题。,头脑风暴法,原因分析（Plan）,管理,护士,环境,设施,跌倒坠床发生率高,平车、轮椅,助行器,宣教不到位,安全意识,人员不足,制度不完善,评估能
2、力欠缺,培训问题,无安全提示,光线暗,人力欠缺,无督导,地面不平,患者,床栏,用药,年龄,疾病,制定工作计划（Plan）,目标设定（Plan）,在6个月内将发病跌倒发生率控制在2% 以下,改进措施（Do）,一、完善相关制度和监管机制 1、明确各部门和各级人员职责 2、对病人进行风险评估 3、高危病人有安全提示及交班 4、对家属进行宣教 5、成立安全督导小组,改进措施（Do）,二、人员培训及考核 1、全员安全责任与意识 2、护理人员评估能力 3、安全措施应用,改进效果（Check）,1、督导检查落实效果 2、存在问题及时纠正 3、定期讨论分析,改进效果（Check）,持续改进（Act）,1、改进效果进行公布 2、巩固有效成果 3、存在问题分析原因 4、进入下一个PDCA循环，持续改进。,谢 谢！,
