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1、经皮肾镜手术技巧的个人体会,大连市中心医院泌尿外科 江彬,方法,输尿管镜微通道+气压弹道 标准通道+气压弹道/钬激光/EMS 先截石位置管，再俯卧位建通道碎石,患侧输尿管逆行置管,最初：膀胱插管镜插输尿管导管 缺点：穿孔-输尿管迂曲 炎性水肿 不到位-顶到管壁 结石阻挡,患侧输尿管逆行置管,目前：全部输尿管镜下插管 优点：保证导管进肾盂,患侧输尿管逆行置管,技巧：1尽可能输尿管镜直达肾盂直视下置入斑马导丝入肾盂 ， 防止导丝中途打折； 2退镜，助手固定导丝； 3输尿管导管顶端剪掉，导丝扯直，套导管沿导丝置入肾盂； 4撤导丝，留置导尿，轻拉导尿管后将导管和尿管固定在一起。,输尿管内有结石怎么办？
2、 击碎。不必钳取，任其退回肾盂。 肾盂出口有结石怎么办？ 不影响置管不管； 影响置管-适当边缘碎石，管通过即可。,经皮肾穿刺,超声定位 用手触摸12肋尖 探头轻压皮肤 有导向器最好 避开胸膜 结肠,穿刺 进针过程嘱咐患者憋住气固定肾 进针过程尽可能监测到针道 针尖 如穿刺过程中针道偏离 虽进入集合系统但位置不满意-不勉强 重穿,穿刺过程中看不到针尖 怎么办？ 根据超声引导线记住深度 角度 皮肤位点 盲穿 出尿即可 穿刺手法： 一手拿探头 一手握针尾,刺到结石怎么办？ 旋转针体 利于针尖突破内壁 穿刺过程中都要由下方导管持续注水 拔出针芯 见清亮或淡血性尿液成功 见较浓鲜血-拔针重穿,松开手撤掉
3、导向器后重新观察针道角度并记住 放置弯头导丝-比针道多出10公分左右即可 太长-针道屈曲 太短-易滑脱,准备划线笔 拔出穿刺针后根据实际深度每个筋膜扩张器上做标记确保深度不变 每个筋膜扩张器仅尖部涂润滑油防手打滑,扩张手法 左手轻握刻度线处 右手紧握筋膜扩张器末端 F10号以下筋膜扩张器较软较尖-沿针道直推 大号较硬扩张器旋转推进,由小到大5个扩张器 用1 3 5 三根简化过程 经验不易撕裂肾实质,扩张过程中书本介绍的3个突破感不一定体会得到-相信刻度 观察尿液流出情况 如果不流尿可再试行推进0.5-1厘米-消除弹性因素 推进前轻活动导丝避免过深,扩张过程中助手始终保持导丝固定扯直 不要怕滑脱
4、往里送导丝造成通道屈曲 滑出不长不干扰 滑出较长-拔出重新穿刺,穿出是脓尿怎么办？ 放置造瘘管 抗感染 2期处理结石,金属扩张器,一样每根都划线标记刻度 长探杆一定要由助手握紧，扩张过程中保持深度 角度不变 金属扩张器达到探杆头后会对探杆有牵拉，探杆一定要保持深度不变 小号扩张器可一下套入2-3根因为通道已经用筋膜扩张器扩至F14号了简化过程,较粗扩张器旋转推进 金属工作鞘的推入会需要较大的力气，要左手握紧刻度处，右手握紧末端双手用力旋入，不可盲目越过刻度线深推-探杆前端卡不住工作鞘，金属边缘锐利。,工作鞘置入后撤金属扩张器，留置弯头导丝 肾镜置入，观察， 情况1 工作鞘未达集合系统内。调整方
5、法：沿导丝肾镜前行进入肾盂，再拿肾镜当探杆，直视下将工作鞘推入肾盂,情况2 出血多看不清 处理方法：停止下方注水，关闭工作鞘侧孔，用拇指堵住工作通道5-10分钟后多可好转，不行可再试。无好转迹象则应考虑终止手术或改变术式 *不指望止血药物-无实质作用,情况3 铸型结石充满肾盂，集合系统内边缘出血。 处理方法：快速碎石打出一块空间使工作鞘可推入肾盂，工作鞘侧壁多可压住出血。 *此时用气压弹道碎石效率快 不穿孔,碎石,见石就碎 个人偏好先用气压弹道：效率快 成就感 坚硬结石用钬激光 后用EMS清石,年轻患者镜体可摆动较大肾弹性好，不易撕裂 70岁以上 尤其长期糖尿病高血压患者镜体不易摆动过大，不强
6、求清石率,取石,多数碎块可由工作鞘冲出 钳夹 EMS清石系统,置双J管方法,沿输尿管导管找输尿管起始端 置入斑马导丝达膀胱，套双J管用推杆推入，用取物钳子调整末端位置。 置导丝过程中助手轻拉下方导尿管防止导丝进入尿道,置管困难处理,情况1 能看到导管 将导管前端钳夹拉入工作鞘内，将斑马导丝插入导管内推进，估计导丝达到输尿管中部后由下方拔出导管，再继续推进导丝入膀胱（防止导丝入尿道），引导置双J管,情况2 看见导管 角度关系无法将导管引入工作鞘: 撤工作鞘，留置造瘘管。翻身 由下端沿导管置入斑马导丝入肾盂，拔出导管，套双J管，推杆推入（男 末端入尿道开口15-20厘米，女3-5厘米），输尿管镜检查位置。,情况3 导管已经脱出 ： 翻身 ， 用输尿管镜直视置斑马导丝入肾盂。 *此过程中保持肾造瘘管开放状态有利于保持视野清晰,谢谢！,
