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1、糖尿病患者的安全管理,解放军第三O五医院 宋梅,我院位于北京美丽的白塔西侧，北海岸边，是及医疗、教学、科研、预防、和保健于一体的三级甲等综合医院。内分泌科是我院重点科室，全军老年病中心的重要组成部分，联合参谋部内分泌科专科中心,以糖尿病及其相关并发症的诊治为特色。,主要内容,糖尿病是一种常见病、多发病 糖尿病引起的死亡人数位居第三，称为“健康第三杀手”！,糖尿病：人类健康的杀手,实施背景,【中国糖尿病防治指南p1】,糖尿病致死率高,糖尿病流行病学,2015年IDF糖尿病地图第七版,3亿,6.42亿,目前,2040年,糖尿病患者,增长的速度: 发展中国家发达国家,21世纪糖尿病在中国、印度等发展
2、中国家流行,糖尿病的医疗费用带来沉重的经济负担,糖尿病:已成为全球性的威胁,9.7%,15.5%,114.4,50.8,中国,印度,糖尿病,糖尿病前期,糖尿病患者人数(百万),中国患病率(%),最新中国糖尿病流行病学调查显示中国20岁以上的成人2型糖尿病的患病率为9.7%，患者人数高达9240万，1.482亿成人处于糖尿病前期，该结果发表于新英格兰杂志,http:/www.idf.org/press-releases/idf-press-statement-china-study,糖尿病患病率持续攀升,YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12
3、):1090-101.,糖尿病治疗的经济情况,就医,诊断,改变生活方式,口服糖尿病药物,GLP1 /胰岛素 治疗,强化 治疗,晚期并发症,并发症治疗,昂贵的治疗,便宜的治疗,将糖尿病的大量医疗费用化在治疗并发症上，是目前的现状,（Martha Emneus 2010）,筛查,Presentation title,Slide no 17,Date,中国城市糖尿病的直接医疗费用,0.00%,50.00%,100.00%,直接医疗费用,有并发症的糖尿病患者,无并发症的糖尿病患者,81.1%,陈兴宝等: 中国卫生经济, 2011, 22(12): 21,医 疗 费 用 百 分 比,糖尿病已成为威胁人群
4、健康的 重要公共卫生问题！,糖尿病的特点,终身疾病,自我管理 的疾病,常见病,渐进性 疾病,可控制的 疾病,基本概念,胰岛素与血糖,由于胰岛素的分泌不足和/或作用不足所引起的糖、蛋白质、脂肪代谢的紊乱并继发水、电解质代谢失衡。,急性起病：青少年起病，经典和特发型。 缓慢起病：成人隐匿性自身免疫糖尿病,糖尿病的分型,1型糖尿病（T1DM） 以易感人群为背景的病毒感染、化学物质所致的胰岛B细胞自身免疫性炎症导致B细胞破坏和功能损害，胰岛素分泌缺乏。,2型糖尿病 遗传和环境因素共同作用形成的多基因遗传性复杂疾病，其特征为胰岛素抵抗、胰岛素分泌不足。,遗传易感,生活方式,精神因素,压力,胰岛功能受损,
5、胰岛素抵抗,血糖升高,肥胖与糖尿病息息相关,肥胖是2型糖尿病主要的危险因素之一：肥胖可使胰岛素的降糖作用变差 体重每增加1kg，患糖尿病的危险就增加5； 80的糖尿病患者诊断为肥胖 世界卫生组织的数据提示： 2型糖尿病患者会因为肥胖减少8年的预期寿命,其他类型,继发糖尿病（胰腺癌术后、其他内分泌疾病等） 妊娠糖尿病,我国糖尿病患病现状,糖尿病学分会,中国糖尿病防治指南,2005,7.,糖尿病的发生演变过程,糖尿病的临床表现,一般表现：代谢紊乱症状“三多一少”,引起急、慢性并发症，并导致患者残疾、死亡 糖尿病治疗费用给个人、家庭和社会带来沉重负担,糖尿病的危害,糖尿病并发症的分类,急性 慢性,酮
6、症酸中毒 高渗性昏迷 乳酸性酸中毒 感染,大血管 微血管,冠心病 脑卒中 外周血管病,糖尿病肾病 视网膜病变 神经病变,临 床 表 现,糖尿病的全身损害,微血管病变：视网膜、脑血管、胃肠、肾病 大血管病变：心血管、高血压、足部,其他：结核、脂肪肝、口腔、 生殖系统、骨骼等,糖尿病的治疗,饮食是基础；运动有要点；药物是关键； 监测是保障；教育是终身。,护理安全,因素,疾病,人,环境,持续管理,患者在接受医疗护理过程中避免由于意外而导致的不必要伤害，主要强调减少医疗护理过程中不安全的设计、操作及其行为。,环境,疾病,人,监测,血糖波动（低血糖） 并发症,医嘱用药 患者运动 心理等,医院环境 病室环
7、境,风险预防 风险管理,糖尿病患者安全,第三章 行为规范,第56页,安全问题, 血糖监测,胰岛素注射, 药物依从性与管理, 低血糖管理, 患者住院安全隐患,高危人群安全管理,仪器操作 试纸 患者个体差异 血糖仪质控,血糖监测,1.仪器操作,操作时环境温度 使用新试纸时及时更换调码卡 酒精正确消毒 使用指尖外侧作为采血点 采血后勿用力挤压手指 出现滴血符号后加样,血糖监测,有效期 干燥避光 1030保存 避免氧化和污染,血糖监测,2.试纸,3.患者个体差异,严重贫血:血细胞压积低 吸氧：氧分压对葡萄糖氧化酶原理的血糖仪影响较大 服用大量Vc 肢体血循环不良,血糖监测,4.血糖仪质控,目的： 检查
8、血糖仪是否正常工作 检测结果是否在可靠范围 血糖试纸是否失效,血糖监测,常规每日使用前做高、低质控品检测 使用新批号试纸时 仪器更换电池时 仪器维修后 怀疑血糖仪或试纸工作不正常时 每种血糖仪均有高低两个值,4.血糖仪质控,血糖监测,胰岛素治疗,适应人群： 1型糖尿病患者一经确诊，应立即采用以胰岛素治疗为主的综合治疗。 2型糖尿病患者当饮食、运动治疗无效时，首选双胍类或胰岛素增敏剂等口服降糖药，尽量不用或晚用胰岛素或在口服降糖药中添加小剂量胰岛素。 强化治疗（蜜月期、妊娠期、围手术期、合并症）。,胰岛素的使用,胰岛素的注射部位 吸收速度：静脉皮下 腹部上臂下肢,注射胰岛素注意事项,皮下脂肪组织
9、,注射部位不准确会引起低血糖！,关于胰岛素混匀的推荐 院内胰岛素注射部位轮换现状 关于进针角度的推荐 针头留置时间 规范胰岛素的使用,胰岛素注射,1.关于胰岛素混匀的推荐：,在使用云雾状胰岛素（NPH和预混胰岛之前，应将胰岛素水平滚动和上下翻动各十 次，使瓶内药液充分混匀，直至胰岛素转变成均匀的云雾状白色液体。,二胰岛素注射,2.院内胰岛素注射部位轮换现状,临床护理人员实行轮班制，每个注射点交班比较困难 未建立规范注射区域标准，注射随机性增大,胰岛素注射,3.关于进针角度的推荐：,使用较短（4cm或5cm)的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90进针 使用较长（8cm）的针头时，需要捏皮或4
10、5角以降低肌肉注射风险,胰岛素注射,4.针头留置时间,使用胰岛素注射笔： 在完全按下拇指摁扭后，应在拔出针头前至少停留10秒，从而确保药物 注射量全部被注入体内，同时防止药液渗漏，药物剂量较大时，有必要 超过10秒 使用胰岛素专用注射器： 当注射器内跟推压到位后，注射针头无需在皮下停留10秒即可拔出,胰岛素注射,针头重复使用有危害,注射笔针头应一次性使用,胰岛素注射,5.规范胰岛素的使用,选择合理注射部位，经常更换 充分摇匀，注射深度适宜 严格按医嘱使用胰岛素的剂型和剂量 注意药物有效期 掌握规范的注射手法 注射针头一次一用,胰岛素注射,给药的安全护理,糖尿病患者由于记忆力和认知功能下降、视力
11、模糊等极易出现漏服、误服等药物使用不当现象。,老年糖尿病患者：记忆力减退视力减退、并发症多、长期应用降糖药物种类多，其他药物等,药物依从性与管理,用药依从性差 口服降糖药物治疗 关于胰岛素贮存的推荐,1.用药依从性差,用药时间 漏服、错服 服药方法 自服药物管理 药物不良反应,药物依从性与管理,2.口服降糖药物治疗,双胍类（二甲双胍、格华止）：餐时或餐后服用 磺脲类（亚莫利、达美康）：餐前、低血糖 格列奈类（唐力、诺和龙）：餐时调节剂 噻唑烷二酮类（瑞彤）：胰岛素增敏剂 -葡萄糖苷酶抑制液：餐时随第一口主食嚼服,药物依从性与管理,2.口服降糖药物治疗之确保患者准时服药,及时清理床头柜，保证药在
12、患者视线范围内 年龄大、记忆差的，督促协助其服药 行特殊检查（如腹部B超、肠镜等）者，在其床头挂提示牌，完善交班制度，提醒患者服药 特殊用药，单独包装，注明药名及服用时间 餐前、中、后服药 特殊要求的药物,药物依从性与管理,2.口服降糖药物治疗之保证服药方法准确,必须整片吞服或含服的药物，避免嚼碎或压碎服用如缓释片、控释片 若老人吞咽困难，可切成小块服用，以免引起呛咳或误入气管 需饮食辅助服用的药物使用温馨提示 辅助老年患者以合理体位服药,药物依从性与管理,2.口服降糖药物治疗之加强管理及看护,密切观察口服用药不良反应 严密观察药物的作用和不良反应 服用降糖药降压药和减慢心率药物时，定时监测血
13、糖 血糖、心率和心律的变化 指导患者认识药物不良反应的表现，及时发现和处理 做好服药健康教育 嘱患者停止服用自备药物 指导患者必须严格按照医嘱服药,药物依从性与管理,关于胰岛素贮存的推荐：,已开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可在室温25下保存（保存期为开启后28天内，且不能超过保质期） 未开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储藏在2-8的环境中，切勿冰冻 避免受热或阳光照射，防止震荡 有必要培训患者，在抽取胰岛素之前，先确认是否存在晶体、浮游或者颜色变化等异常现象,三、药物依从性与管理,低血糖是糖尿病病人应用胰岛素和胰岛素促泌剂类药物治疗过程中比较常见的不良反应,亦是常见的急症之一,常见于糖尿病治疗的初
14、期和糖尿病强化治疗期间。,低血糖管理,低血糖管理,低血糖的危害 低血糖分类及常见原因 减少低血糖的护理对策,糖尿病低血糖分类,无症状性低血糖症,无症状； 血糖3.9mmol/L，最低可至2.0mmol/L； 多见于胰岛素长期使用者。,轻、中度低血糖症,血糖2.02.8mmol/L； 饥饿、心慌、手抖、乏力、头晕等； 积极治疗可纠正； 反复发作可遗留脑功能障碍后遗症。,严重低血糖,发作时血糖2.0mmol/L； 表现躁动不安或意识丧失，瞳孔散大或缩小，呼吸减弱，血压下降、肌张力降低，锥体束征阳性、强直性惊厥或昏迷等。 抢救不力，可导致死亡或植物人。,胰岛素是把“双刃剑”,低血糖： 心理恐惧 不适
15、 昏迷死亡,降血糖： 减少并发症,低血糖管理,1.低血糖的危害,一次严重的低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处！ 著名糖尿病专家克莱尔教授,低血糖管理,低血糖的诱因,空腹时间过长或延误进餐； 非胰岛素依赖性葡萄糖消耗增多（运动）； 胰岛素敏感性增高（强化治疗、凌晨运动、减肥等）； 肝、肾功能损害使胰岛素清除减少； 药物：胰岛素、磺脲类降糖药、酒精、阿司匹林、ACEI、抗心律失 常药、降脂药（阿昔莫司）。,2型糖尿病低血糖常见原因,用药后未及时进餐和药物调整不当导致 胰岛素治疗与碳水化合物摄入配合不当 严重肝、肾疾病、败血症、严重创伤 开始肠外营养或肠内营养治
16、疗 老年人低血糖,低血糖管理,低血糖的预防和护理,了解病人病史、用药情况； 监测血糖（尤其是夜间）； 遵医嘱给药，定时、定量用餐； 规律运动，每天运动时间、运动量尽量固定，运动安排在餐后1小时，有人陪同； 戒酒； 随身携带糖果，糖尿病卡片或手环。,减少低血糖的护理对策,1.严格遵照操作规程发放口服药，注射胰岛素 口服药要发药到口，确保患者服下 注射胰岛素剂量、剂型要准确 中、长效及预混胰岛素使用前一定要充分摇匀 必要时先进食，后补打胰岛素 2.监测血糖，及时报告医生，调整药物剂量,低血糖管理,3.减少低血糖的护理对策,3.增加指测血糖次数，特别是0-3点血糖监测 4.教会每位患者低血糖的表现及急救措施 离开病房外
