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1、老年糖尿病（diabetes mellitus，DM）,老年科 周熙琳,教学目标,掌握糖尿病的诊断标准 熟悉老年糖尿病的临床症状及治疗原则 了解糖尿病胰岛素的治疗适应症,糖尿病概述 病因和发病机制 临床表现及并发症 实验室及其他检查 诊断与鉴别诊断 治疗,概述,糖尿病定义：是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。 老年人糖尿病定义：是指60岁以后发病或60岁以前发病而延续到60岁以后的糖尿病。 高血糖 是胰岛素分泌或作用缺陷（生物效应下降-胰岛素抵抗）所致。 慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭,发病情况 糖尿病是常见病、多发病，是严重威胁人类
2、健康的世界性公共卫生问题。 目前在世界范围内，糖尿病的患病率、发病率和糖尿病患者数量急剧上升，据国际糖尿病联盟（IDF）统计：2011年全世界糖尿病患者人数已达3.66亿，较2010年的2.85亿增加近30%。目前我国成年人糖尿病患病率达9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%，居世界第一位。 近30年来，随着我国经济的高速发展、人口老龄化、肥胖率上升，我国糖尿病患病率呈快速增长趋势,截至2008年老年人糖尿病患病率20.4%。,老年人绝大多数为 2型糖尿病 包括： 以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏 以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗，,二、2型糖尿病 以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛
3、素抵抗为主要致病机制 老年人1型糖尿病少见,病因和发病机制,糖尿病的病因尚未完全阐明。 目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病因的综合症，与遗传、环境因素等有关。从胰岛细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢效应，任一环节发生异常均可导致糖尿病。 已证实遗传因素可导致胰岛素原向胰岛素转化发生障碍 大部分病例为多基因遗传病。,病因和发病机制,肥胖：胰岛素敏感性降低 胰岛素抵抗 胰岛素分泌减少：A细胞增多，B细胞减少,老年糖尿病的病理及病理生理特点,1.肌肉减少，机体对糖的需求量减少 2.活动减少，生活改善 3.高血脂可损害外周组织对糖的利用 4.
4、肝脏对胰岛素反应减低 5.胰岛A细胞增多，B细胞减少 6.胰岛纤维化 7.胰升糖素、肾上腺素对低血糖反应减弱 8.药代动力学改变 47 36 ，20 36,临床表现,1、典型症状：三多一少 多尿、多饮、多食、消瘦 代谢紊乱综合症 许多无症状,体检发现(约2/3) 2.不典型症状： 头晕、乏力、皮肤疥肿、外阴瘙痒等 3.合并症多，呈多病共存特点,并发症,（一）急性并发症 1、酮症酸中毒 2 、糖尿病高渗状态 3、乳酸性酸中毒,感染 免疫功能低 化脓性细菌感染：多见皮肤 肺结核 真菌感染,糖尿病慢性并发症概述,糖尿病慢性并发症患病率高,患病率（）,我国糖尿病慢性并发症特点,患病率已达到相当高的水平
5、 心血管并发症是发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症 近年4省市调查显示：合并心血管并发症者高达 93%,其中高血压占41.8%，冠心病占25.1%，脑血管病占17.3%，约80%的患者死于心血管并发症 糖尿病微血管及神经并发症已与发达国家相差无几 其发生率与病程有关，10年糖尿病史的患者，有近60%90%发生不同程度的神经病变 其预防与治疗是一个重大公共卫生问题,糖尿病慢性并发症的分类,大血管 - 冠心病 - 脑血管疾病 - 周围血管病变 微血管 - 视网膜病变 - 肾病 - 神经病变 糖尿病足,糖尿病大血管病变及其特点,心血管疾病冠心病 脑血管疾病脑缺血发作， 脑梗死，脑出血 周围血管
6、病变间歇跛行发生的危险性增加： 男性3.5倍、女性8.6倍。 心血管症状常轻微或不典型，与病变程度不平行 受累血管多病变严重，且弥漫 病情易反复，预后差,IGT/DM-2 高胰岛素血症 胰岛素抵抗 脂代谢异常 高血压 凝血机制异常 肥胖/坐式生活方式 吸烟,大血管疾病的潜在危险,脑血管病,老年糖尿病合并脑血管病者占20.-24.6%。以脑血栓多见，主要病理为中小动脉粥样硬化和微血管内皮基底膜增厚。发病与胰岛素分泌异常、脂质代谢异常、高血糖及血液成分异常等有关。临床表现包括脑动脉硬化和急性脑血管病两大类。 糖尿病患者的脑血管病为非糖尿病人群1.56倍。,1.脑动脉硬化：主要指脑动脉粥样硬化、小动
7、脉硬化、玻璃样变等脑血管壁变性所引起的急性、弥漫性脑组织改变和神经功能障碍，表现为神经衰弱综合征、脑动脉硬化性痴呆、假性延髓麻痹等。 2.急性脑血管病: 缺血性脑卒中多见，脑的局灶损害症状主要根据受累血管分布而定。脑出血相对少见。,心脏病,70-80%的老年糖尿病患者死于心血管疾病， 主要表现为 1.冠心病 2.糖尿病心脏微血管病变：心脏周围结缔组织含量增加，小动脉中膜细胞数增多，心脏微血管瘤 3. 糖尿病心脏自主神经病变 4. 糖尿病心肌病,糖尿病心肌病,糖尿病性心肌病(diabetic cardiomyopathy)是指发生于糖尿病患者，不能用高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏
8、瓣膜病及其他心脏病变来解释的心肌疾病。该病在代谢紊乱及微血管病变之基础上引发心肌广泛灶性坏死，出现亚临床的心功能异常，最终进展为心力衰竭、心律失常及心源性休克，重症患者甚至猝死。,糖尿病心肌病发病原因可能为：,1.心肌细胞代谢紊乱 2.心肌细胞钙转运缺陷：现发现2型糖尿病的心肌细胞钠钙交换受抑制，而肌浆网ca 泵正常，逐渐使ca 浓聚于肌浆网。ca 超负荷的心肌肌浆网，可增加自发性ca 的释放，心肌舒张时张力增高，心脏的顺应性下降。 3.心肌间质纤维化,临床表现,1.充血性心力衰竭 为糖尿病心肌病的主要临床表现。患者如有心梗病史，则很难与心梗后心衰鉴别，需病理活检方能确诊。合并高血压者需与高血
9、压性心脏病相鉴别。 2.心律失常 可能由于心肌灶性坏死、纤维瘢痕形成，引起心肌电生理特性不均一性而导致心律失常。可表现为房颤、病窦综合征、房室传导阻滞、室性期前收缩及室性心动过速等。不同于冠心病主要呈各种室性心律失常。 3.心绞痛 糖尿病病人除伴发心外膜下冠状动脉病变外，也由于壁内小冠状动脉阻塞而发生心绞痛。,诊断,1.确诊糖尿病 2.有心力衰竭的临床表现。 3.心脏扩大伴心脏收缩功能受损，心脏无扩大者则有舒张功能障碍。 4.排除了高血压心脏病、冠心病及风湿性心脏瓣膜病等其他心脏病引起的心衰。 5.必要时行心肌活检，发现微血管病变及pas染色阳性者可确诊。 6.有其他微血管病变，如视网膜、肾血
10、管病变者则支持诊断。,出现下列症状需警惕心脏病,有典型或非典型心血管疾病的症状 有周围血管或颈动脉闭塞性疾病 基础心电图提示心肌缺血或梗死 除糖尿病还有其他危险因素：总胆固醇升高6.24；低密度脂蛋白胆固醇4.16，血压140/90mmHg;有冠心病家族史、吸烟、尿中有大量蛋白者,下肢动脉硬化闭塞症,下肢动脉硬化闭塞症老年糖尿病患者常见的大血管并发症，主要病理为动脉因粥样硬化而引起的慢性动脉闭塞性疾病。由于动脉粥样硬化性斑块，动脉中层变性和继发血栓形成而逐渐产生管腔闭塞，使下肢发生缺血。主要临床表现为患肢发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行，动脉搏动消失，肢体组织营养障碍，趾或足发生溃疡或坏疽。,临床
11、症状,主要分为4期： 轻微主诉期：患肢轻度凉、麻，活动后易疲劳。 间歇性跛行期：这是下肢动脉硬化闭塞症特征性症状。静息痛期：由于动脉狭窄或闭塞严重、侧支循环不足，使患肢在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。 组织溃疡、坏死期：肢体慢性缺血、组织营养不良基础上可以发生经久不愈的缺血性溃疡或干性坏疽。,体征,缺血肢体皮肤苍白、温度降低、皮肤变薄、汗毛脱落，指甲增厚、感觉迟钝等，甚至有缺血性溃疡、坏疽。 肢体远端动脉（如足背动脉、胫后动脉）搏动减弱或消失。 Buergers 试验(+),糖尿病大血管病变的防治原则,A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗 B-Blood pressur
12、e：抗高血压治疗 C-Cholesterin：调脂治疗 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖 E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟,综 合 治 疗,大血管病变防治的注意事项,在相应疾病的常规防治之外还应注意 加强宣教，提高警惕 重视不典型或轻微症状 糖尿病患者由于神经病变的存在，对痛觉感知不敏感，心肌缺血的疼痛会减轻，病人不会停止当前的活动，常出现无痛性心梗。 有心脑血管疾病时重视低血糖的发生 对于运动的指导应个体化，考虑相应疾病及其承受能力,糖尿病慢性并发症的分类,大血管 - 冠心病 - 脑血管疾病 - 周围血管病变 微血管 - 视网膜病变 - 肾病 - 神经病变
13、 糖尿病足,糖尿病视网膜病变 是成人致盲的首要原因,研究发现，糖尿病视网膜病变的发生随糖尿病病程的延长而增加，病程5年后视网膜病变发生率约为25%，10年后增至60%，15年后可高达75%80% （DCCT）临床研究共观察了10年，结果发现严格的血糖控制可以使1型糖尿病患者视网膜病变减少76% （UKPDS）研究平均治疗了11年，结果发现强化的血糖控制可以使视网膜病变减少21%,糖尿病视网膜病变,临床分期,单纯型 I 有微动脉瘤或并有小出血点 II 有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑 III 有白色“软性渗出”或并有出血斑 增殖型 I 有新生血管或并有玻璃体出血 II 有新生血管和纤维增殖 II
14、I 有新生血管纤维增殖，并发视网膜脱离,正常眼底,36,37,单纯性糖尿病视网膜病变,增生性视网膜病变,视盘区可见 新生血管,40,出血，渗出，棉绒斑,2个以上象限有明确的静脉串珠样改变,有微动脉瘤并小出血点,1个以上象限有明确的视网膜内微血管异常(IRMA）,重度糖网：四个象限中任何一个象限有20个以上的视网膜内出血点,增生性DR(PDR) 新生血管形成,PDR视网膜前出血,糖尿病眼病的治疗,严格控制血糖、血压、血脂 抗凝治疗（不是常规，担心破裂出血） 专科治疗： 药物治疗 “氩激光”光致凝固术 玻璃体切除术,糖尿病慢性并发症的分类,大血管 - 冠心病 - 脑血管疾病 - 周围血管病变 微血
15、管 - 视网膜病变 - 肾病 - 神经病变 糖尿病足,什么是糖尿病肾病？,一般是指糖尿病肾小球硬化症，主要以糖尿病慢性微血管病变为主的肾小球病变。早期微量蛋白尿，继之出现临床蛋白尿，最后进展为慢性肾功能不全，最终发生终末期肾病。 糖尿病肾病是糖尿病的常见慢性并发症，也是糖尿病患者主要的死亡、致残原因之一,34.7%,尿白蛋白排泄量正常,微量白蛋白尿,大量白蛋白尿,终末期肾病,死亡,糖尿病肾病 引起肾功能衰竭的最常见原因,糖尿病肾病的临床分期,I期：肾脏体积增加，无临床症状，为肾小球超滤期或功能亢进期 特点：肾脏体积增大25% 肾小球滤过率增加40% 尿微量白蛋白阴性，血压正常 肾功能正常 本期
16、常出现在糖尿病病程 02 年,II期： 静息期(间断蛋白尿期) 特点：肾小球结构损害，肾小球基底膜增厚和系膜膨胀， 运动后尿微量白蛋白排泄率升高，但可逆。 休息时尿微量白蛋白小于20 ug/min或30mg /d 本期常出现在糖尿病病程5年以后,III期：早期肾病期 特点: 肾小球结构进一步损害,持续蛋白尿 尿微量白蛋白升高达20 - 200ug/分或30mg -300mg/24小时 血压开始升高，尿常规检查尿蛋白阴性肾功能正常 本期常出现在糖尿病病程515年后 3期已不可逆,IV期：临床肾病期 特点： 尿微量白蛋白200ug/分或300mg/24小时 尿常规检查尿蛋白阳性，可以出现大量蛋白尿 肾小球滤过率下降 高血压、浮肿 本期常出现在糖尿病 病程1520年以后,IV期：肾功能衰竭期 特点： 30-40%的糖尿病肾病患者会在患肾病后20-30年发展
