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1、年度江西省医疗机构网上药品集中招标采购配送企业申报资料 作者： 日期：16 附件2009年度江西省医疗机构网上药品集中招标采购配送企业申报资料JXYYCG2009-001配送企业名称（盖章）： 网上登录名： 配送企业递交报名材料要求装订顺序材料名称材料要求标准格式1封面附件12企业法人授权书见附件1.13企业基本情况表见附件1.24独立法人的药品经营许可证原件（核实后返还）和复印件5营业执照原件（核实后返还）和复印件6GSP认证证书原件（核实后返还）和复印件7箱式货车行驶证原件（核实后返还）和复印件8冷藏运输车行驶证原件（核实后返还）和复印件92008年度增值税纳税申报表复印件10社会公益活动
2、支持证明材料复印件11配送承诺函见附件1.312配送服务地区申请函见附件1.4审核人： 时 间： （此页打印在封面的反面）附件 1.1：2009年度江西省医疗机构网上药品集中招标采购法人授权书本授权书声明：注册于 （公司地址）的 （公司名称）的 （法定代表人姓名、职务）代表本公司授权 （被授权人的姓名、职务）为公司的合法代理人，就2009年度江西省医疗机构网上药品集中招标采购活动中报名、递交企业资质证明文件、确认配送关系、确定配送范围（以省、设区市为单位）及与医疗机构签订药品购销合同，执行、完成药品购销合同和售后服务，以本公司名义处理一切与之有关的事务。本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明
3、。法定代表人签字和盖章 被授权人签字 配送企业名称（盖章） 被授权人居民身份证复印件粘贴处（盖章）附件 1.2：配送企业基本信息情况表单位全称组织机构代 码企业类型有限责任公司，股份有限公司，中外合资企业， 全民所有制企业，集体所有制企业，独资企业上一年度销 售额上交税金被授权人联系电话手 机 传真电话电子信箱通信地址省 市 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗）（路、道、巷、乡、镇） （村）营业执照注 册 号注册地址注册资金发证机关发证日期经营范围经营许可证许可证号注册地址经营方式发证机关发证日期有 效 期仓库地址经营范围GSP认证证书编号发证时间有 效 期认证范围对社会公益活动的支持2008
4、年-2009年在江西省捐赠，以县级以上政府民政和红十字部门证明文件(或有效票据)为准。说明：1、本表作为报名文件的重要部分，务必认真填写，不得涂改，并应加盖单位公章。2、配送企业应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为恶意报名。此页提供药品经营许可证的复印件(需与原件核实)（复印件请使用A4纸张）此页提供药品配送企业法人营业执照的复印件(需与原件核实)（复印件请使用A4纸张）此页提供药品配送企业GSP认证证书复印件(需与原件核实)（复印件请使用A4纸张）此页提供箱式货车行驶证复印件(需与原件核实，车主为企业或企业法人代表)（复印件请使用A4纸张）此页提供冷藏运输车行驶证复印件(需与原
5、件核实，车主为企业或企业法人代表，标明冷藏车或特殊专用车)（复印件请使用A4纸张）此页提供2008年度增值税纳税报表（销售总额）（复印件请使用A4纸张）此页提供对社会公益活动支持证明材料（仅限2008年-2009年在江西省捐赠，以县级以上政府民政和红十字部门证明文件或有效的票据为准）。附件 1.3：2009年度江西省医疗机构网上药品集中招标采购配送承诺函我单位 （配送企业名称）是合法注册的药品经营企业。根据本单位的配送和服务能力承诺对获得中标资格的药品，在确保质量的前提下，为 （省属或设区市名称）的县及县级以上医疗机构承担配送工作。我单位与各生产商具体的药品配送事宜，由双方另行订立协议确定，与
6、医疗机构无关。我方保证严格按照本次2009年度江西省医疗机构网上药品集中招标采购实施方案及医疗机构的要求，及时供货并提供全面、完善的服务，同时承诺: 一、按网上公布中标品种目录所注明的产品质量、剂型、规格和价格供应合格的药品,不自行涨价和变更包装、规格，并在网上进行交易；二、在规定时间内与采购人签订药品购销合同，并严格履行购销合同；三、不论采购人路程远近及采购药品数量和金额多少，均保证配送。配送时间要求如下：急救药品4小时内送到；一般药品24小时内送到，不得超过48小时，急救药品节假日照常配送；四、根据实际送货情况，做好网上采购单确认、发货处理及到款确认操作，并保证网上采购所涉及信息与实际信息相一致。特此承诺。配送企业名称（盖章）: 法定代表人签字和盖章: 日期: 年 月 日附件 1.4：2009年度江西省医疗机构网上药品集中招标采购配送服务地区申请函江西省医药采购服务中心： 作为合法的药品经营企业，我公司完全具备2009年度江西省医疗机构网上药品集中招标采购实施方案规定的配送能力。我公司承诺承担以下省属或设区市辖区内所有县及县级以上的医疗机构的配送工作，及时供货并提供全面、完善的服务。序号设区市名称联系人联系电话传真地址123456789101112配送企业名称（盖章）：_日期：_法定代表人签字和盖章: _日期：_
