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1、核技术应用项目环境影响登记表 作者： 日期：2 附件：核技术应用项目环境影响登记表 项目名称 四川绵阳四四医院医用核素与射线装置建设项目 填表人 雷安杰 联系电话 13990120296 项目联系人 曾胜全 联系电话 13320892515 填报单位全名称 四川绵阳四四医院 填报单位公章 2013 年 1 月 15 日国家环境保护总局监制填 表 说 明1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。一、项目概况单位名称四川绵阳四四医院通讯地址绵阳市跃进路56号法人代表王利民
2、电话0816-2338371邮编621000联系人及电话曾胜全 13320892515项目名称四川绵阳四四医院医用核素与射线装置建设项目建设地点绵阳市跃进路56号建设性质新、 改、 扩建项目用途医疗诊断项目依据核技术项目投资（万元）524核技术项目环保投资（万元）45应用类型放射源射线装置其它使用III类射线装置二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）医用诊断X射线机备注：放射科机房位于综合大楼一楼第一照像室。数字X射线诊断系统备注：放射科机房位于综合大楼一楼第三照像室。移动式C臂高频X射线机备注：C臂机使用地点位于综合大楼四楼手术室7号手术间。医用诊断
3、X射线机备注：放射科机房位于职业病防治大楼一楼。数字化低剂量X射线机备注：放射科机房位于丰谷分院门诊大楼一楼。三、放射源序号核素名称放射性活度(Bq)物理、化学性状用 途贮存方式贮存地点注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。四、射线装置名 称 型 号管电压(kV)输出电流(mA)用 途备注医用诊断X射线机：HF50-RA40-15025-630摄影新购数字X射线诊断系统：NeuStar+CXDI-50G40-15010-630摄影新购移动式C臂高频X射线机：JZ06-140-1200.1-62.5摄影新购医用诊断X射线机：HF50-RA40-15025
4、-630摄影新购数字化低剂量X射线机（DR机）：LDRD40-15040-320摄影原有五、废弃物废弃物名 称状 态排放口浓度年排放总量暂存情况最终去向注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3)，年排放总量分别用Bq和kg。六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）四川绵阳四四医院新购射线装置四台，原有射线装置移机一台，共五台。按国家射线分类标准，均属于III类射线装置。X射线机，在正常工作情况下，不产生
5、放射性废水、废气和固体废弃物。所以主要污染物为X射线外照射。事故工况的污染途径仍然为X射线外照射。（若X射线机需要洗片，需写明“废旧显、定影液交有资质的单位回收处理，不私自外排”）监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施）一、监测计划：1、 监测的目的通过对射线装置周围环境贯穿辐射的监测，了解射线装置运行期间对环境的影响。2、 监测任务的承担单位对射线装置的监测可由本单位或委托市辐射环境监测站来承担。3、 监测方法按辐射环境监测技术规范HJ/T61-2001进行。4、 监测内容及监测计划射线装置运行期间，监测的内容主要为贯穿辐射剂量率监测。监测计划：对贯穿辐射剂量率每年进行一至四
6、次监测。监测点位：射线装置操作台、防护门外，及周围环境各设一个监测点。二、采取的污染防护措施：1、 在射线装置所在场所设立明显的电离辐射防护标志。2、 采用时间、距离和屏蔽防护措施。3、 对射线装置检修应聘专业人员进行。4、 在射线装置附所工作时，工作人员应佩带个人剂量仪。三、环境管理：1、 已使用射线装置应履行的环境管理程序1) 委托评价单位编制环境影响评价文件。2) 委托市辐射环境监督站进行核技术应用项目竣工环境保护验收监测。3) 向市环境保护局申请核技术应用项目竣工环境保护验收。4) 向市环境保护局申请辐射工作安全许可证。2、 验收应具备的条件1) 有经审批的辐射环境影响评价文件。2)
7、辐射环境影响评价文件及其批复中的各项措施、要求落实到位。3) 核技术应用项目竣工环境保护验收监测结果符合国家标准。4) 各项规章制度齐全。A. 辐射防护和安全监督管理机构，专职负责人要明确。B. 辐射防护和安全管理制度。C. 辐射防护和安全保卫制度。D. 辐射事故应急预案。E. 操作规程。F. 岗位职责。G. 设备检修维护制度。H. 人员培训计划。I. 监测方案。5) 射线装置附近有明显的电离辐射警示标志牌。6) 个人剂量仪数量要符合环评要求。7) 辐射工作人员上岗证齐全。8) 建立了个人剂量档案。3、 验收提交材料（一份）1) 核技术应用项目环境保护竣工验收申请表。2) 核技术应用项目环境影
8、响登记表。3) 射线装置管理组织机构和规章制度。4) 个人剂量检测报告。5) 辐射工作人员上岗证复印件。6) 汇报材料。4、申请辐射安全证可证应具备的条件1) 所使用的射线装置已履行了核技术应用项目竣工环境保护验收手续。2) 辐射工作单位应当有1名具有大专以上学历的技术人员专职或兼负责辐射安全与环境保护管理工作。3) 从事辐射工作的人员必须通过辐射安全和防护专业知识及相关法律法规的培训和考核。4) 使用场所应当有满足工作人员和公众受到意外照射的安全措施。5) 配备1个以上个人剂量报警仪。6) 有健全的操作流程、岗位职责、辐射防护和安全保卫制度、设备检修维护制度、人员培训计划、监测方案等。7)
9、有完善的辐射事故应急措施。5、申请辐射安全许可证提交材料（一式四份）1) 辐射安全许可证申请表。2) 企业法人营业执照或事业单位法人正本复印件及法定代表人身份证复印件。3) 经审批的环境影响评价文件。4) 已审批的核技术应用项目竣工环境保护验收申请表。5) 已有或拟有入射源和射线装置明细表。6) 辐射工作人员学历证明复印件。7) 射线装置管理组织机构、辐射事故应急预案、操作流程、岗位职责、辐射防护和安全保卫制度、设备检修维护制度、人员培训计划、监测方案等。8) 辐射工作人员上岗证复印件。9) 环境保护主管部门要求提供的其他相关材料。七、审批环保部门审批意见： 经办人签字 单位盖章 年 月 日 13
