保险纠纷处理技巧课件

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1、Mobile: E-mail:,保险纠纷处理技巧,个人简介 2005年在中国保险大学从事专职培训讲师工作 2006年在湖南教育频道主持保险中国栏目 2007年参与了保险法第二次修改工作研讨会的研讨 2008年参与了中国人寿寿险核保核赔师考试教材的编写 2009年参与了江苏、黑龙江等省保监局组织的高管培训,目 录,引言 被保险人杨某驾驶标的摩托车载谭本贵从中间车道向左变道时不慎与同向行驶的川S56581货车相撞，谭本贵被货车碾压，抢救无效死亡，交警认定两车同责。 被保险人在收到死者方的诉状后，追加我司为诉讼主体，主张交强险赔偿。 通过与达县人民法院相关人员前期衔接，法院倾向于“特定时空转换”观点

2、，认为死者是在车下被碾压致死，而非在摩托车上被撞死，应属于交强险理赔范围。,保险纠纷产生原因分析,3、营销模式决定保险纠纷层出不穷,1、保险特性导致保险纠纷居高不下,保险合同属于射幸性和附和性合同。,保险法第16条第6款：“ 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”,2、专业要求引发保险纠纷长期存在,“守护神两全保险及附加重大疾病保险”第8条规定：“癌症诊断任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理证据。”,一、保险合同纠纷处理常见方式,协商,诉讼,（一）关于协商,相关案例1： 2005年10月，客户王某前

3、往保险公司营业大厅购买一份两全保险，回家时顺带了一份有保底红利承诺的产品宣传单，06、07年该公司经营效益较好，派发红利高于保底红利，08年王某又加保了两份。 2009年由于公司经营效益下滑，派发红利未能达到保底红利，王某多次前往省公司、省保监局要求全额退保，并以受欺骗为由要求保险公司支付精神损害赔偿金。 2010年在自身要求没有得到满足的情况下，又多次给总公司、保监会、国务院写信，状告保险公司红利派发不透明，除了全额退保之外还要求保险公司支付其顾问费50万元，否则不予领取保险金。,个人建议： 1、做好客户的安抚工作； 2、至于宣传单上的保息介绍，应该一再强调宣传单只是一个要约邀请，并不属于合

4、同正文内容，至于客户认为的保息， 最多只能算对合同存在重大误解； 3、对于客户多次无故拒绝受领保险金的行为，建议贵公司将该保险金交给公证部门进行提存，依据主要是合同法第101条。,相关案例2： 2010年12月，客户郑某上诉法院，请求法院责令国寿支付一个月的养老金400元，并赔偿违约金、误工费、交通费、精神损害费，共计10万元。正式判决前，法官看其已达65岁高龄，且其主张不符合事实，劝其撤诉。 面对法院一审、二审判决结果客户拒不接受，反复上访，其后在绍兴残联协助下进行三方会谈，亦未结果。 2011年5月9日，郑某来到支公司滞留不走，支公司打110报警，最后公司出钱、警方出车送至旅馆休息。5月1

5、0日，再次前来静坐，支公司考虑其年纪较大，单身无子女，且性格比较偏执，为防客户继续无理取闹，在全程摄像的情况下将其请出了公司。 2011年5月30日，郑某至浙江省保监局投诉，保监局联系省公司，将郑某带离保监局，至省公司客服中心接待处理。 2011年6月16日，郑某再次来到杭州，表示如果省公司不处理好，将向中央投诉，至死方休；还要向支公司的陈瑛、钱昊泼硫酸，把支公司炸掉。当天下班后，其仍不肯离去，并缠住投诉处理人员不放，要跟随到她家吃住。后省公司保安无奈之下拨打了110报警，民警劝说至晚上22时未果，随后省公司又安排了郑某当晚住宿。,个人意见： 把握诉求、对症下药。,（二）关于仲裁,仲裁协议不明

6、,（三）关于调解,原因：道交纠纷占侵权纠纷的30%50% 依据：最高人民法院、中国保险监督管理委员会关于在全国部分地区开展建立保险纠纷诉讼与调解对接机制试点工作的通知 目的：降低双方诉讼成本、培养保险专业队伍、输送公平正义理念、维护保险行业形象,（四）关于诉讼,诉讼时效案例： 2009年9月10日， 李某向A保险公司投保了交强险、商业三责险以及车辆损失险，9月25日李某驾车与另一仅投保交强险的王某的机动车发生碰撞，导致路人付蓉蓉受伤住院，李某车辆严重损坏， 交警认定李某负次要责任、王某负主要责任。 2010年8月，付蓉蓉向法院起诉要求李某赔偿，后撤诉。2011年6月，付蓉蓉治疗全部结束，再次向

7、法院起诉要求李某赔偿。2011年11月，法院判决李某赔偿付蓉蓉各项损失24万余元， 李某赔偿后要求A保险公司在交强险、商业三责险和车辆损失险范围内理赔被拒，遂起诉。 问题： （1）距交通事故发生之日已超过两年，李某是否丧失胜诉权？ （2）A 保险公司在赔偿李某后，是否可向王某行使代位追偿？,相关法条： 保险法第26条第1款规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。” 保险法第65条第4款规定：“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。” 保险法第60条第1款规定：

8、“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。”,案例解析： （1）责任保险中的保险事故发生之日，并非交通事故发生之日或者责任保险合同所列的其他事故发生之日保监复【1999】256号关于索赔期限有关问题的批复指出，对于责任保险而言，其保险事故就是第三人请求被保险人承担法律责任，保险事故发生之日，应指第三人请求被保险人承担法律责任之日。 （2）责任保险以被保险人对第三者应负的赔偿责任为保险标的，第三者的权利未确定，被保险人的赔偿责任也不能确定 被保险人的赔偿责任包括两方面问题，一是被保险人是否应当承担赔偿责

9、任，二是被保险人应当承担的赔偿数额，两个问题的解决构成被保险人向保险人主张权利的前提。 （3）代位求偿权是基于被保险人对第三者的损害赔偿权而产生的，两个权利的范围、时间应当完全一致 江苏省高级人民法院审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要（苏高法审委【2011】1号）第20条指出，保险人行使代位求偿权，第三者以诉讼时效已经届满为由抗辩的， 人民法院应依照被保险人对第三者行使权利的诉讼时效的规定处理；被保险人故意或重大过失致使诉讼届满， 导致保险人不能行使代位请求赔偿的权利，保险人要求扣减可返回相应保险金的，人民法院予以支持。,举证时限案例： 2012年8月25日， 被保险人苏某驾驶已在我司投保

10、交强险、商业三责险的半挂牵引车与行人张桂凤发生碰撞，造成张桂凤双下肢撕脱伤、左下肢毁损伤，交警认定苏某全责。 2013年2月11日，张桂凤起诉苏某和我司， 随后法院在送达案件受理通知书和应诉通知书的同时向双方当事人送达了举证通知书，并告知了双方当事人举证责任的分配原则及其应承担的举证义务、举证期限以及逾期举证的法律后果。 2013年3月23日，对于其农业户口的质疑， 张桂凤在庭审过程中出示了其在城镇居住和工作的相关证明，我司委托律师提出“因该证据未在举证期限内提供，不予质证”的主张。 问题： 在审判实践中，法院是否会认定受害人举证失权？,案件解析：,（1）甲、乙两公司存在房屋租赁关系。因乙公司

11、拖欠租金， 甲公司将乙公司诉至法院，请求解除租赁合同，并由乙公司支付起诉前拖欠甲公司的租金。庭审中，甲公司提出增加诉讼请求，请求乙公司支付其在诉讼过程中租用房屋产生的租金。因举证期限已届满，甲公司提出的增加诉讼请求未获准许，只得另案起诉。 （2）甲公司与乙公司有长期业务关系，因乙公司拖欠甲公司货款， 甲公司将乙公司诉至法院，请求支付货款。庭审中乙公司对未付货款不持异议，但认为货物质量有问题。甲公司承认货物存在质量问题，但认为当时双方已妥善解决，并愿意提供证据予以证明，乙公司对甲公司超过举证期限提交的证据不同意质证。,新的证据： （1）当事人在一审举证期限届满后新发现的证据。 （2）当事人确因客

12、观原因无法在举证期限内提供，经人民法院准许，在延长的期限内仍无法提供的证据。 （3）当事人经人民法院准许延期举证，但因客观原因未能在准许的期限内提供，且不审理该证据可能导致裁判明显不公的，其提供的证据可视为新的证据。,审案纪要案例：,主险意外伤害：4千元,意外伤害 保险,附加医疗费用：2千元,审案纪要案例：,保险法第55条第3款规定：“保险金额不得超过保险价值。超过保险价值的，超过部分无效，保险人应当退还相应的保险费。”,保险法第56条第2款规定：“重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。”,保险法第

13、60条第1款规定：“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。”,同时拥有社会医疗保险的，根据社会保险优先于商业保险的原则，应该由社会医疗保险支付后，保险公司对剩余部分的医疗费用进行理赔； 对于第三者责任，如交通事故、他人伤害等情况，根据民法通则的规定，应该先由加害方支付医疗费用，受害人剩余部分的医疗费用，保险公司按照保险条款进行理赔； 如在其他保险公司同时投保了医疗费用保险的，并已获理赔者，申请时需要提供医疗费用的原始发票或复印件，如提供的是复印件需由保存原始发票的保险公司出具相关证明，其中包括已支付

14、的医疗费用数目。,实践中常用的理赔方式:,健康保险管理办法第4条规定：“医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。 费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。”,最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第10条规定：“当事人向人民法院提供证据，应当提供原件或者原物。如需自己保存证据原件、原物或者提供原件、原物确有困难的，可以提供经人民法院核对无异的复制件或者复制品。”,北京市高级人民法院审理民商事案件若干问题的解答之五（试行），第五部分保险法律制度中的实务问题中明确指出：“ 人身保险所属的健康保险、意外伤害保险中关于医疗费用的保险，不适用补

15、偿原则。保险合同另有约定的除外。”,“附加团体意外医疗保险”第2条规定： “ 若被保险人支付的意外医疗费用可依法律及政府的规定有所补偿或可从其他福利计划或任何医疗保险计划中取得部分或全部的补偿，则本公司在剩余部分中先扣除人民币一百元后，按百分之八十五给付意外医疗保险金。”,相关案例： 2009年4月，黄某向P寿险公司购买了一份“鸿利两全保险”和一份“附加鸿利提前给付重大疾病保险”，并一次性交清全部保险费。 2010年7月，黄某被诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症期。 保 险事故发生后， 黄某向P寿险公司提出给付重大疾病保险金的 请求。但是， P寿险公司在理赔的过程中发现，黄某在投保时 隐瞒了患有梅毒性

16、脊椎炎的既往病史。 请问： 1、 P寿险公司是否可以黄某违反告知义务为由解 除保险合同？ 2、 此案最终的处理结果可能会是怎样？,相关法条：,保险法第16条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保