东南大学研究生出国(境)申请表

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1、东南大学学生出国(境)申请表 姓 名性别政 治 面 貌所在院系专业学生类型博士 硕士 本科生身份证号学 号出国(境)类型: 国际会议 合作研究 短期学习 访问考察 攻读学位 其他出访国家(地区):出国(境)任务说明:(请附邀请信复印件)邀请单位名称(中文):经 费 来 源往返旅费: 在外费用:(请注明出访费用项目号及项目名称并请该项目负责人签字)出国(境)时间自 年 月 日起至 年 月 日止 合计 天(月)联 系 方 式E-mail地址: 电话:导 师 意 见导师签字 年 月 日(仅限研究生填写)院 系 意 见1、同意其在外停留 天2、有( )无( )科技泄密问题3、有( )无( )知识产权保

2、护问题4、涉及( )不涉及( )政治敏感问题院系领导签字 年 月 日 公 章会 签:(如是涉密人员请赴保密办签章)签字 年 月 日 盖章国际合作处(港澳台办公室)意见: 签字盖章 年 月 日校领导审批意见 签 发 人 年 月 日本人在上述期限内出国(境),保证遵守学校的有关规定,逾期不归将接受学校的有关处理,并自行承担在外期间的一切责任。根据卫生部、财政部“公费医疗管理办法”规定,学生出国(境)期间发生的医疗费用不能报销,我同意按此规定执行。本人承诺此次在国(境)外期间,由本人自行参加国(境)外的医疗保险,所发生的医疗费用(含投保费用)以及在境外发生意外所涉及的食宿、交通费由本人自行负责,与东南大学无涉。若本人在国(境)外发生任何涉及医疗费用等事宜均不向东南大学主张任何权利。本人清楚根据学校出国(境)管理规定,学校不办理先出国后审批事项。经学校审批同意后,不再办理更换经费来源事项、不再办理更换出国天数及国别事项等。申请人签字: 申请 时间: 年 月 日

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