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1、,第七章,疼痛治疗,目录,第一节概述,第二节疼痛对生理的影响,第三节慢性疼痛治疗 第四节术后镇痛,重点难点,熟悉,了解,掌握,疼痛的概念,疼痛分类方法,疼痛评估方法、疼痛诊断和治疗技术,概述,第一节,疼痛（pain）是人类大脑对机体组织损伤或可能导致组织损伤的刺激作用产生 的一种不愉快的主观感觉,外科学（第9版）,一、疼痛的概念,（一）疼痛的概念 强调疼痛是人类大脑在意识活动正常状态下（不包括昏迷、麻醉状态的人类大脑）的主观感觉,外科学（第9版）,一、疼痛的概念,（二）疼痛与伤害感受的区别和共性 疼痛与伤害感受的区别在于人脑意识活动是否正常状态下对伤害刺激的反应。前者为人脑意 识活动正常状态下
2、对伤害刺激的反应而产生的主观感觉；而伤害感受指无正常意识活动人脑 （包括昏迷、麻醉状态）、动物对伤害刺激的反应 疼痛与伤害感受的共性为疼痛与伤害感受均可引发机体功能的改变,一、疼痛的概念,外科学（第9版）,按照疼痛程度、起病缓急、部位分类和描述疼痛便于对疼痛的起源、性质和程度加以区分，便 于进一步治疗措施和方法的选定,外科学（第9版）,二、疼痛的分类,视觉模拟评分法（visualanaloguescales,VAS）和数字评价量表（numericalratingscale， NRS）是临床常用的疼痛评估方法，用于疼痛程度和镇痛治疗疗效的描述,外科学（第9版）,三、疼痛程度的评估,疼痛对生理的影
3、响,第二节,疼痛对生理的影响是全身性的，包括神经、精神活动、内分泌调节功能和其他 器官功能,外科学（第9版）,慢性疼痛治疗,第三节,慢性疼痛对健康的影响明显而广泛，应该予以积极、全面的治疗。治疗方法包 括物理疗法、药物治疗和心理治疗。对癌痛治疗应根据疼痛对病人正常生活影 响的程度，采用WHO推荐的阶梯式治疗方案给予积极治疗，改善病人的生存 质量和生存信心,外科学（第9版）,术后镇痛,第四节,安全有效地控制手术后疼痛，对促进病人快速康复和提高康复质量具有显著 作用,外科学（第9版）,第七章,重症监测治疗与复苏,目录,第一节重症监测治疗,第二节心肺脑复苏,第三节急性肾衰竭与急性肾损伤 第四节急性肝
4、衰竭,重症监测与治疗,第一节,目录,一、概述 二、ICU的工作内容 三、病情的评估 四、重症监护室的人文关怀,重点难点,熟悉,了解,掌握,重症监测治疗的目的和内容,ICU的病情评估,ICU的工作内容及人文关怀,重症监测治疗室(intensivecareunit，ICU) 是医院集中监护和救治重症病人的专业病房 对重症病人，对病情进行连续、动态的观察， 通过及时、有效的干预措施，为重症病人提 供治疗和生命支持 2008年，我国将重症医学 （criticalcaremedicine，CCM）定义为研 究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及 其诊治方法的临床医学学科,外科学（第9版）,一、概述,外科
5、学（第9版）,二、ICU的工作内容,技术,应用先进的监测（特别是床旁监测）与生命支持技术,监测,对重症病人的生理功能进行连续、动态的定性和（或） 定量监测,支持,提供规范的、高质量的生命支持，改善重症病人的预 后,外科学（第9版）,（一）监测目的,早期发现高危 因素,连续评价器官 功能状态,评估原发疾病 严重程度,指导疾病的诊 断和鉴别诊断,早期目标导向 治疗（EGDT）,外科学（第9版）,（二）监测内容越来越广泛,神经 系统,循环,呼吸,肝脏,肾脏,胃肠道,血液,免疫,代谢,营养,外科学（第9版）,（二）监测内容越来越深入,基本生命体征,全面器官功能,器官水平功能,组织水平,循环系统 呼吸系
6、统,外科学（第9版）,（二）重症监测治疗的内容,1.循环系统,外科学（第9版）,心电图监测 血流动力学监测 组织灌注监测,1.循环系统（有创+无创）,外科学（第9版）,心电图监测（常规） 心率快慢？ 心律失常？ 心肌缺血？ ,1.循环系统,外科学（第9版）,血流动力学监测（无创）,被动抬腿试验,床边超声,1.循环系统,外科学（第9版）,血流动力学监测（有创）,Swan-Ganz肺动脉漂浮导管的压力波形分析,1.循环系统,外科学（第9版）,血流动力学监测（有创）,PICCO监测仪 基于利用经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析 技术 可测得： CO/CI SV/SVI SVV SVRI EVLW/EV
7、LWI ITBVI,1.循环系统,外科学（第9版）,血流动力学监测（有创） Vigileo监护仪 基于脉搏轮廓波形分析 可测得： CO/CI SV/SVI SVV SVRI,1.循环系统,外科学（第9版）,组织灌注监测,血压、脉搏、尿量,血乳酸、SVO2、PgCO2,1.循环系统,外科学（第9版）,组织灌注监测 LAC升高4mmol/L并持续48小时以上者，预后不佳,LAC2mmol/L为标准，治疗后第一个24小时的血乳酸浓度是否恢复 非常关键,乳 酸,1.循环系统,外科学（第9版）,组织灌注监测 中心静脉血氧饱和度(ScvO2)和混和静脉血氧饱和度(SvO2)是体内耗氧量和供氧量关系的计 量
8、指标，两者有很好的相关性 SvO2即肺动脉血氧饱和度的正常值为70%75% ScvO2即上腔静脉或右心房血的SO2代表局部静脉血氧饱和度，正常值约为70%80%,1.循环系统,外科学（第9版）,组织灌注监测,如果SvO2较低（低于60%），则表示氧供应 不足或氧需求增加 如果SvO2较高（高于80%），则表示氧需求 下降或氧供应增加。=氧供-氧耗需氧量-耗氧 量,1.循环系统,外科学（第9版）,组织灌注监测,SvO2小于60%，反映全身组织氧合受到威胁 小于50%表明组织缺氧严重 大于80%提示氧利用不充分,2.呼吸系统,外科学（第9版）,呼吸功能监测 呼吸治疗,2.呼吸系统,外科学（第9版）
9、,呼吸功能监测,肺通换气功能监测，对 评估肺功能的损害程度、 呼吸治疗效果十分重要,2.呼吸系统,外科学（第9版）,呼吸治疗,氧 疗,高流量系统,低流量系统,2.呼吸系统,外科学（第9版）,呼吸治疗,机 械 通 气,无创呼吸机,有创呼吸机,2.呼吸系统,外科学（第9版）,呼吸治疗,呼吸机基本构造及原理,2.呼吸系统,外科学（第9版）,呼吸治疗,控制呼吸(controlledmechanicalventilation，CMV) 辅助控制呼吸(assistcontrol，AC) 同步间歇指令通气(synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV)
10、压力支持通气(pressuresupportventilation，PSV) 呼气末正压(positiveend-expiratorypressure，PEEP),机械通气基本模式,外科学（第9版）,三、病情评估,急性生理与慢性健康状况评分 （acute physiology and chronic health evaluation，APACHE） 全身感染相关性器官功能衰竭评分 （sepsis related organ failure assessment，SOFA） 多脏器功能障碍评分（multiple organ dysfunction score，MODS）,外科学（第9版）,AP
11、ACHE评分 Kaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHE评分系统，2005年提出第四代 APACHE简便可靠，设计合理，预测准确，目前使用最为广泛 总分值071分，分值越高，病情越重，预后越差，病死率越高,外科学（第9版）,APACHEII评分=急性生理评分+年龄评分+慢性健康评分,APACHE评分,外科学（第9版）,APACHEII评分=急性生理评分+年龄评分+慢性健康评分,APACHE评分,外科学（第9版）,SOFA评分,外科学（第9版）,MODS评分,参数少，评分简单，对病死率和预后 预测较准确 只反映了6个常见器官功能状态，对其 他影响预后的因素也没有考虑,外科学（第9
12、版）,四、ICU的人文关怀 注重个体化、人性化的监护治疗 在治疗过程中，充分强调保护病人的隐私 通过各种人文关怀措施，减少重症病人监 护期间的痛苦经历,本章小结,ICU利用先进的监测技术对危重病人生理情况进行连续、动态的监测，从而 提供规范的、高质量的生命支持 随着科技的发展，监测内容越来越广泛、深入 循环系统及呼吸系统相关监测内容的应用 在ICU对病人的病情和预后进行正确的评估，对于治疗十分重要 对危重病人实施人文关怀照护，是当前ICU所面临的严峻难题,第八章,重症监测治疗与复苏,目录,第一节重症监测治疗,第二节心肺脑复苏,第三节急性肾衰竭与急性肾损伤 第四节急性肝衰竭,心肺脑复苏,第二节,
13、重点难点,熟悉,了解,掌握,基础生命支持的流程和方法，除颤仪的应用,心脏按压的原理，人工呼吸的原理，高级心血管生命支持的 内容，复苏后治疗的内容,心肺脑复苏、脑复苏的概念，脑复苏的意义及处理原则,外科学第9版,心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitation,CPR) 定义：指针对心脏骤停所采取的紧急医疗措施 内容：以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环 心肺脑复苏(cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR) 从心脏骤停到细胞坏死的时间以脑细胞最短，如果在心脏骤停期间脑组织没有得到足够 的血液灌流和保护，那么即使心
14、脏自主搏动恢复，也可能出现严重的脑损伤甚至脑死亡 CPCR强调一开始就应积极防治脑细胞缺血缺氧损伤，力争脑功能的完全恢复 复苏过程 基础生命支持，高级生命支持和复苏后治疗,外科学第9版,一、基础生命支持,定义：基础生命支持(basiclifesupport，BLS)又称初期复苏或心肺复苏，是心脏骤停后第 一时间开始挽救病人生命的基本急救措施，关键操作是胸外按压和早期除颤 （一）尽早识别心脏骤停和启动紧急医疗服务系统 (emergencymedicalservicessystems，EMSs) 一旦发现有人晕倒，应立即拍打其肩部并呼叫，如无反应，同时没有呼吸则按心脏骤 停处理，第一时间大声呼救寻
15、求周围人的帮助，并拨打手机启动EMSs，争取获得除颤 器和其他急救设备 对于专业救援人员，可以同时检查有无呼吸和大动脉（颈动脉）搏动，如果没有脉搏 或者在10秒内还不能判断是否有脉搏，均应视为已发生心脏骤停,外科学第9版,第一部分基础生命支持,（二）尽早开始CPR CPR是基础生命支持的关键，启动EMSs的同时立即开始CPR 美国心脏病学会复苏指南从2010年版起即将成人的CPR顺序由传统的A-B-C（Airway- Breathing-Compressions，开放气道-人工呼吸-胸外按压）改为C-A-B，即在现场复苏 时，首先胸外心脏按压30次，然后再开放气道进行通气 1.胸外心脏按压(externalchestcompressions) 机制：原理分为胸泵机制和心泵机制 胸泵机制：按压时胸内压力明显升高并传递到胸腔内的心脏和大血管，驱使血液流动，按 压解除时胸内压下降，静脉血回流到心脏；起主要作用 心泵机制：按压时心脏在胸骨和脊柱之间直接受压，使心室内压升高推动血液循环,外科学第9版,第一部分基础生命支持,高质量的胸外心脏按压方法 施行胸外心脏按压时，病人必须平卧于硬板或地上，术者立于或
