医疗机构门诊处方及用药管理制度

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1、门诊处方及用药管理制度 门诊处方及用药管理制度 一、门诊处方制度 一、门诊处方制度 (一)处方标准与处方领取、保管制度 1处方标准由卫生部统一规定，处方内容主要包括前记、正文和后记。 （1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住 院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项 目麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、 身份证明编号。 （2）正文：以 RP 或 R 标示，分别药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 （3）后记：医师签名或者加盖专业签章，药品金额以及审核、调配、核对、 发药药师签名或者加盖专用签章。 2处方

2、颜色 （1）普通处方的打印纸为白色。打印后右上角标注： “普通” 。 （2）急诊处方打印纸为淡黄色，打印后右上角标注“急诊” 。 （3）儿科处方打印纸为淡绿色，打印后右上角标注“儿科” 。 （4）麻醉药品和第一类精神药品处方印刷纸为淡红色，右上角标注“麻、 精一” 。 （5）第二类精神药品处方印刷纸为白色，右上角标注“精二” 。 其中（1） （2） （3）项为空白纸，处方内容由接诊医师当场打印， （4） （5） 项为预先印刷处方，医师手工书写，并应在电脑中输入处方内容。 3处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门统一制定。 4处方领取与保管、销毁： （1）应医院使用电子处方与纸质处方相结合，急

3、诊处方、普通处方、儿科 处方均为空白纸张，各科向总务仓库领取。 （2）麻醉及精神类处方由总务仓库统一印刷，由各科向总务仓库领取。 （3）处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为 1 年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为 2 年，麻醉药品和第一 类精神药品处方保存期限为 3 年。 （4）处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案、方可销毁。 (二)处方权与处方开具 1经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权，并盖章、签名留样备 案后，方可以开具处方。备案表一式二份，分别由医务科与药剂科保存备查。 2本机构执业医师和药师经管麻醉药品和精神药品使用知识和规范

4、化管理 的培训，并经考核合格后方可取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师取 得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。 3医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉 药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。 4试用期人员开具处方，应当经本机构有处方权的执业医师审核，并签名或 加盖专用签章后方可有效。 5 进修医师由本机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的 处方权。 6处方开具应当符合本机构制定的处方评价标准 ，字迹清楚，不得涂改； 如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 7医师应当将本机构基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。 8除麻醉

5、药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得 限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。 (三)处方调剂 1取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。药师签 名与盖章或样应当在本机构留样备查。 2具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、 发放以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。 3药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。 4药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整、并 确认处方的合法性。 5药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品， 正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药物名称、用法、用

6、量、包装；向患 者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种 药品的用法、用量、注意事项等。 6药师调剂处方时必须做到“四查十对” ：查处方、对科别、姓名、年龄； 查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查 用药合理性，对临床诊断。 7药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括： （1）规定必须做皮试的药品，处方医师在电脑上注明是否皮试由注射室护 士在皮试结果出来后在电脑上标注皮试结果，或告知医师更换其他药物。 （2）处方用药与临床诊断的相符性。 （3）剂量、用法的正确性。 （4）选用剂型与给药途径的合理性。 （5）是否有重复给要现象。

7、 （6）是否潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。 （7）其它用药不适宜情况。 8药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其 确认或者重新开具处方。 药师发现严重不合理用药或者用药错误， 应当拒绝调剂， 及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。 9药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专业签章。 10 药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方， 按年月日逐日编制顺序号。 （四）处方点评及处罚 根据处方管理办法第四十四条规定：医疗机构应当建立处方点评制度， 填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对 不合理用药及时予以干预。为提高处方

8、质量，促进合理用药，医务科、药剂科及 门诊医疗质控组定期对门诊处方以及病区医嘱进行审核、点评、反馈，并列入医 院医疗质量考核标准，对不合格处方进行公示和处罚。 1.医院成立处方点评小组， 成员由医务科、 药剂科、 门诊办公室等部门组成。 2.处方评价方法： （1）为保证评价的公平、公正与合理，采用逐日全检与随机抽检结合，每 个月分四次，随机抽取全院各临床专科门诊普通处方，每周抽取一天的处方进行 分析评价，详细填写卫生部公布的处方评价表与本院制定的不合格处方登 记表 。 （2）每季度对全院麻醉药品和精神药品处方进行抽查。 （3）检查结果及时在医院内网上进行公布。 3.不合格处方处罚标准： （1）

9、不合格处方包括格式、书写不规范的处方和存在不合理用药的处方。 （2）不合格处方分一般缺陷与严重缺陷处方，一般缺陷处方每张扣 10 元， 严重缺陷处方（包括麻醉药品及第一类精神药品处方）每张扣 50 元。 二、处方制度 二、处方制度 (一)临床各级医师的处方权，须经院领导批准。医师的签字或印模要留样于 药剂科，各调剂科室凭此配发药品。 (二)药学人员不得擅自修改处方， 如遇缺药或处方错误等特殊情况需修改处 方，要退回医师修改签字后才能调配。 (三)麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品处方，遵照国家特殊药品管理办 法及医院管理规定执行。 (四)处方一般以三日量为宜，七日量为限，对某些慢性病或特殊情况

10、可酌情 适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期重新签字方可调配。医师 不得为本人开处方。 (五)处方内容应包括：医院全称、门诊或住院号、处方编号、年月日、科别、 病员姓名、性别、年龄、住址、药品名称、剂型、规格及数量、用法用量、医师 签字、配方人及核对人签字，药价，不得缺项、漏项。 (六)处方书写要清楚，医师如修改处方，必须在修改处签字。 (七)处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克（g） 、毫克 （mg） 、毫升（ml） 、国际单位（i、u）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸为单 位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。 (八)普通处方保存一年，精神药品、毒性药品处方保存

11、二年，麻醉药品处方 保存三年备查。到期由药房报药事管理委员会批准销毁。 (九)药师（士）有权监督、审核处方，指导医师合理用药。 门诊日志管理制度门诊日志管理制度 门诊日志登记工作是医院传染病管理工作的重要内容之一。 门诊日志登记的 质量直接关系到传染病疫情的调查、处理和控制。为规范医务人员的门诊日志登 记，制定本制度。 一、对前来就诊的病人逐一登记在门诊日志上，不得漏登，登记日志数与挂 号数或处方数符合，符合率要求达 95%以上。 二、登记项目齐全，至少包括就诊日期、患者姓名、性别、年龄、职业、发 病日期、家庭住址、病名（诊断） 、初诊或复诊等九个基本项目。 三、填写内容规范、准确、字迹清。不

12、能有缺项、填写大地址、症状代替病 名等现象。 四、对以发热病人，要在门诊日志上面标明体温和相关流行病学史。对于 14 岁以下的儿童，要填写家长姓名，对诊断（疑似）为传染病的患者要详细填 写家庭住址及联系方法。 五、首诊医生在诊治过程中发现确诊、病原携带者、疑似传染病患者，应立 即填写传染病报告卡，卡片填写要求做到完整、准确、及时、并按规定时间向预 防保健科报告，不得漏报、迟报和瞒报。 六、门诊日志上已上报的传染病应有“疫情已报”标记。 七、本院门诊日志已为无纸化上报，各类数据在挂号时及就诊时由电脑自动 采集，由医师确认，由防保科负责审核、存档及打印以及传染病缺、漏报的监督 管理工作。 八、传染

13、病管理领导小组负责对本院的门诊日志登记工作进行督导和检查。 对门诊日志登记工作按传染病管理奖惩制度进行奖惩。对迟报、漏报、瞒报 传染病及疫情造成重大损失和不良影响者，依照传染病防治法追究其法律责 任。 各项检查和标本送检制度 各项检查和标本送检制度 一、各项检查制度 （一）本院所进行的各项检查除心电图、病理检查及脑电图送检单外均采用 电脑无纸化申请。 （二）有处方权的各级医师可根据诊治需要提出各类检查申请。 （三）各类检查单（含普通化验单）的前记部分由电脑自动采得，病史、体 检检查、临床诊断及检查部位或检验项目由医师输入或选定，心电图、病理检查 单及肌电图送检单仍需手工书写。 （四）各类检查单

14、待完成检查或检测后，由相应科室出具书面报告并在局域 网上上报报告，以便医师能在电脑上查阅。手工书写的检查的报告单仍为手工纸 质报告。 （五）各类标本的管理按照医院相关规定执行。 二、标本送检制度 （一）标本送检与验收制度 1.有处方权的各级医师，可根据诊治需要提出检验申请。 2.检验申请单应认真清晰地用墨水笔逐项填写，送检医师签名。 3.住院病人检验标本由病房护士负责采集和标识。 标本的采集和标识应严格 按要求操作，并按规程要求及时安全地将标本输送到检验科。 4.住院病人的常规检验标本应在每天九时前把标本以及申请单一起送检， 特 殊情况下可按急症标本处理。 5.门诊病人常规检验标本由本科室采集

15、，特殊检验标本由门诊护士协助采 集。 6.急诊病人的检验标本由急诊科负责采集和送检。 7.检验科设专人负责对住院病人检验标本的接收。 8.在接收送检标本时应按标本接收规程操作。核对申请单的规范性、核对标 本的符合性，核对住院号与病人资料的符合性，初检标本的质量是否达到要求。 9.对接收的标本签名确认，并有接收时间标识。做好标本的接收记录。 10.对接收的标本编号，并作必要的预处理后，转送至各专业组。 11.对姓名、住院号、检查项目不清楚，送检标本不贴标签或标本标签上姓名 与申请单不一致的标本， 以及其他不符合标本质量要求的情况 （如抗凝血有凝固、 溶血、标本量不当、放置时间过长等） ，应作拒收

16、标本处理。对拒收标本应填写 标本拒收记录单，并通知有关科室重新采集。 （二）标本拒收制度 1.为了保证检验质量，检验人员有权对不符合要求的标本予以拒收。当发现 下列情况之一，应拒收该标本： （1）申请单号与标本上帖的标签号不符。 （2）申请单与标本上的患者姓名不符。 (3)申请单上未注明检验项目或标本种类。 (4)标本采集不符合要求。 (5)标本与申请项目相矛盾。 (6)标本未按要求抗凝或抗凝剂弄错。 （7）标本容器破损至标本流失。 （8）标本有明显污染。 2.标本拒收方法 （1）与送检科室联系后退回，请予重新核实或重留，并在拒收标本记录单 上作相应记录。 （2）标本与申请项目矛盾时，查询后删去不合理项目，并在拒收标本记录 单上作相应记录。 标本保存、处理要求 三、血液标本的保存、处理 （一）血常规标本：报告发出后，标本存放于（28）冰箱 24 小时