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住院患者不合理医嘱沟通记录贵州医科大学附属白云医院 时间：2015年 月 日 病历号 基本情况科室：年龄：性别: 男 女身高：体重：床号：临床诊断：既往史：无；有：用药情况通用名给药途径单次剂量溶媒溶媒剂量给药频率起止时间 不适宜类别适应证不适宜的； 联合用药不适宜的；遴选的药品不适宜的； 重复给药的；药品给药途径不适宜的； 有配伍禁忌或者不良相互作用的；用法、用量不适宜的； 静脉用药的给药顺序不适宜的；注射剂溶媒不适宜的； 多组用药未应用间隔液的；液体或电解质输入量不适宜的；其它(请注明) 。药师意见 签名：医师反馈意见 签名：
