保险公司核保管理

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1、核保管理 第 一 章 核保运营质量管理 一、核保数据分析与总结 各分公司核保报告分为核保工作总结及核保数据分析报告两类，每半年上报一 次。核保报告应包括以下内容： （一）核保数据：死亡重疾给付控制率、自动核保通过率、人工核保件数、体检 率、生调率、体检阳性率、长期险两年内出险率（区分寿险及重大疾病险） 、销售机构 业务质量监控数据等。针对相应数据进行分析，着重对于同比变化较大的数据进行详 细分析。 （二）各分公司应结合辖区经济情况、业务规模、业务质量指标等数据，充分发 挥主观能动性，积极总结不同层级、不同销售机构数据，着重分析业务质量情况，对 于业务质量不理想的销售机构重点分析。 （三）各分公

2、司应结合实际情况，总结核保常规工作基础上，着重总结已解决的 核保相关实际问题的工作，包括具体解决方案或措施。 （四）各分公司可对工作中发现的省分公司层面无法解决问题进一步分析评估， 核保实务 113 结合客观实际，向总部提出合理化建议。 二、各分公司应充分利用核保分析系统进行各项核保分析，主动为各级公司核保 风险决策提供依据并报备总公司。 二、销售机构业务质量监控 各分公司应充分利用相关数据和指标进行分析，主动为各销售机构不断提升业务 质量提供决策参考，并据此针对业务质量较差的销售机构提出管理建议，应尽快落实 相关核心业务处理系统的逻辑控制。 定期跟进分析业务质量较差销售机构的各项指标，通过详

3、细分析，及时反馈销售 机构，并不断调整优化相关系统控制参数。 三、核保会审 为全面提升核保质量，统一核保尺度，各分公司应建立日常核保会审。具体要求 如下： （一）各分公司应按照核保权限等级序列由高级别核保人员对低级别核保人员按 照每人每月 5-10 件标准抽取人工核保件进行会审。 （二）各分公司可依托核心业务处理系统中的“核保审计抽数”程序，随机抽取 人工核保件进行会审。并将会审抽取数据、底稿及最终会审成绩留档备查。 （三）各分公司应将日常会审成绩作为核保员权限晋升的主要依据。 （四）分公司最高核保权限人由总公司根据上报件进行会审。同时，总部将适时 增加对机构审核向专业人员审核的转变，再根据会

4、审成绩作为分公司权限调整的依据。 第 二章 黑/ / 灰 名单管理 一、 定义 黑灰名单管理是将来源于业务过程中积累的客户（或销售人员）异常信息在核心 业务处理系统中进行记录，形成较为系统的高风险客户（或销售人员）电子档案资料， 即黑名单或灰名单，供公司在核保或其他工作中进行风险评估应用的一种客户（或销 售人员）资料管理办法。 二、来源 黑名单信息主要包括投保人或被保险人重大健康异常、异常投保的信息资料；灰 名单信息主要包括销售人员不良行为及销售人员信用评级的信息资料。黑灰名单信息 核保实务 114 主要来源于各类告知（含问卷） 、调查、核保、体检、理赔等方面及销售督察部公布的 销售人员信用评

5、级情况。 三、筛选标准 （一）客户黑名单的筛选标准 1.投保人、被保险人在投保时没如实告知健康、财务及个人方面高风险因素。 2.恶意骗保骗赔的客户。 3.两年内出险率较高的客户。 4.患有公司条款中列明重大疾病、高度残疾的客户；或其他经核保医师认定，患 重度高血压、肝硬化、严重心血管疾病等严重疾病的客户。 （二）销售人员灰名单的筛选标准 1.销售误导。 （1）隐瞒或误导宣传公司保险产品、犹豫期、保险责任、责任免除条款、退保费 用、保单现金价值、交费期限等保险合同中涉及客户权益的重要内容/提供虚假或误导 性宣传资料/夸大或者承诺投资收益、分红收益等保险产品的不确定收益，隐瞒投资风 险事实； （2

6、）阻碍投保人履行如实告知义务，或诱导其不履行如实告知义务的/协助投保 人隐瞒重要告知事项，或明知投保人虚假告知而没有告知公司的。 2.违规销售。 （1）销售行为被行业协会、保险监管机构通报。 （2）违反公司各渠道销售人员违规行为管理制度。 （3）代替客户或唆使、放任他人、未尽审核责任、代替投保人、被保险人、受益 人或监护人签署或填写投保单、投保提示书、回执、疾病问卷、授权委托书、转账授 权书、保全申请或理赔申请等保险单证及相关重要文件,或代抄风险提示语句的/保险 销售人员本人代签名的。 （4）代替客户体检或与客户串通、隐瞒客户安排他人顶替体检的/明知客户安排 他人顶替体检，却未告知公司的/修改

7、或伪造客户体检结果的。 （5）擅自修改客户投保资料或以自行填写的资料代替。 3.保险欺诈：参与或编造未曾发生的保险事故，或对发生的保险事故编造虚假原 因、夸大损失程度，提供虚假材料/或明知客户虚构事实、隐瞒真相，借机诈骗保险金， 核保实务 115 未及时向公司举报的/隐瞒已出险事实，试图以“倒签单”等方式骗取保险金。 4.业务质量相对较差，特别是短期（两年内）出险率极高的销售人员。 5.信用评级为 B、C 级的销售人员。 四、 信息录入、修改和删除 （一）录入 1.录入人员 录入人员为资料来源部门或资料承接部门的有关人员，一般为柜面人员、客服人 员、核保人员、理赔人员、调查人员；或根据信用评级

8、系统定期自动导入核心业务系 统。 2. 录入信息要求 （1）录入信息必须真实、准确，不能为估计或猜测，也不能使用“可能” 、 “大概” 等模糊不清的字眼； （2）录入信息要简单扼要、重点突出，能较准确的反映被保险人的实际风险状况 以及销售人员的违规行为事实； （3）对于健康风险，根据所掌握资料的详细程度，应录入疾病名称、症状、病程、 疾病的严重程度、主要化验检查结果、并发症、治疗结果等对今后的核保结论有可能 产生影响的主要风险点； （4）对于来自保险行业协会或其他渠道反馈的信息，要核实后及时录入公司业务 系统。 （二）修改和删除 1经确认发现信息录入有误的，需提交具有相关权限人员修改或删除。

9、2进入黑灰名单者自最后一次录入始两年内无新增不良记录者可删除其信息，但 存在重大健康异常或有骗赔客户记录的不应删除。 3. 黑名单客户进行过“死亡登记”的，可删除其黑名单信息。 五、 管理与控制 （一）信息严格保密原则 信息管理必须严格执行国家有关法律法规和保险监管机关的相关规章，应严格保 密，切实防止将有关客户信息泄露给公司以外未被授权的第三方。 （二）加大对黑名单客户和灰名单销售人员承保的审核 被录入黑名单的客户或灰名单销售人员所承揽的业务，将全部转入人工核保。同 核保实务 116 时，应适当提高生存调查和体检的标准。 （三）加强与各层级公司个险销售部、销售督察部的沟通与协作。 第十九 章

10、 上报审批 本公司实行逐级上报。各省、自治区、直辖市、计划单列市分公司的核保权限由 总公司授权确定。 一、 符合以下条件的核保件应 上报总公司审批： （一）突破分公司最高核保权限的； （二）突破本实务规定或本实务明确规定需要咨询总公司的； （三）突破险种核保实务规定的。 二、上报核保件需注意以下事项： （一）资料上报完整 1. 基本核保资料包括投保单、销售人员报告书、 健康风险评估报告、体检化验 单、病史资料、高保额财务问卷、财务证明材料、生存调查报告，特殊个案还应上报 各种补充问卷及对个案的补充调查与说明。 2. 具体个案所需上报核保资料详见核保单证及资料一览表及有关核保规定。 （二）上报资

11、料填写规范 1. 上报公司应严格审核各种上报核保资料，不得将未完整填写及错填的核保资料 上报总公司。 2. 再保系统录入要求： （1）完整填写客户信息，包括：个单需填写被保险人的性别、年龄等基本信息； 团单需填写投保人数、投保比例、职业名称、职业类别、费率、人均保额、最高保额、 最低保额等信息； （2）完整填写新投保险种及已投保险种各类信息，并明确累计各类净风险保额； （3）在健康风险评估栏中明确填写对被保险人的所有健康风险的核保意见，对于 检查项目中的异常指标需列明； （4）在非健康风险评估栏中明确填写对被保险人的财务、职业、爱好等风险因素 的核保意见； （5）上报公司必须对上报投保件提出核

12、保意见，并由最高核保权限通过再保系统 核保实务 117 上报。 （三）各分公司上报资料应按顺序采用影像扫描件，通过再保险系统上报，原件由 上报公司留存。 （四） 核保资料齐全的核保件， 自收到之日起， 一般在 2 个工作日以内给予答复 （需 提请再保险公司出具意见的除外） 。因核保资料不齐、填写不规范导致总公司要求补充 修改的核保件，上报公司一般应在 10 个工作日以内，将所需补充材料报送上级公司； 若在限期内无法补足材料，也应书面或电话向上级公司解释不能如期上报的原因。 （五）总公司的核保审批意见将在再保系统中予以批复，上报公司应严格执行总公 司的核保决定并将再保系统中总公司批复意见打印扫描

13、归档。 （六）分公司对总公司批复后的上报件必须在再保系统中进行“确认总公司批复” 的操作。对于不接受总公司批复意见的，在反馈意见栏内填写不接受的原因后，可再 次提交该上报件。 三 、疑难核保件咨询 对于核保实务或核保评点指引未明确处理原则或评点指引的核保件，原 则上分公司可自行处理。若分公司无法达成统一意见的，分公司可作为疑难核保件向 总公司进行咨询。疑难核保件咨询需注意以下事项： （一）若核保实务或核保评点指引有明确处理原则或评点指引的，分公 司可参照总公司给出的处理原则或评点指引进行核保风险评估，无需上报总公司进行 咨询。 （二）分公司应对疑难核保件有详细的核保分析，并出具最终的核保意见。

14、若分 公司对疑难核保件有不同意见的，也需将不同的核保分析及核保意见列明。 （三）疑难核保件的咨询需由核保经理授权并把关。即上报的疑难核保件必须通 过核保经理邮箱上报总公司或者通过分公司核保部邮箱上报的同时抄送核保经理。总 公司不接受未经核保经理授权的核保件咨询。 （四）疑难核保件咨询通过 OA 上报总公司核保处邮箱（核保处/业务管理部 /bjhq/CLIC） ，同时抄送核保管理处处经理。 四、核保授权管理 核保授权遵循以专业授权为主，机构授权为辅的管理原则。根据授权的形式不同， 核保授权有以下两种情形： （一）专业授权。 核保实务 118 总部根据各省级分公司核保人员的专业技术资格、核保质量等

15、情况，直接对拥有 高级、中级、初级核保专业技术资格的核保人员进行授权；未取得相关专业技术资格 的核保人员由省级分公司在总部授予的初级核保专业技术权限内进行转授权。 （二）机构授权。 总部根据各省级分公司核保质量考核成绩、高额上报件质量、核保综合管理水平 及业务发展现状，对各省级分公司进行核保授权；各省级分公司结合在岗核保人员的 从业时间、取得的核保特殊专业资格等情况，在总部授予的权限范围内进行转授权。 核保人员在核保授权范围内行使核保的独立审核与签批权。 核保授权每年根据业务规模、专业技术人员状况、作业绩效等确定、调整。 各省级分公司的最高权限核保人员名单需报备总公司。同时由于最高权限核保人

16、出差、休假等原因不能正常审核其权限内核保件的，需由最高权限核保人在出差、休 假前一天进行转授权，并报备总公司。 第 二 十章 其他管理 规定 第 一 节 反洗钱规则 根据中华人民共和国反洗钱法 、 金融机构反洗钱规定 、 金融机构客户身份 识别和客户身份资料及交易记录保存管理办法 、 保险业反洗钱工作管理办法和 中 国人寿保险股份有限公司反冼钱工作管理办法等法律法规和规范性文件，在与客户 建立保险业务关系且保险费金额达到客户身份识别要求时，应当进行客户身份识别。 一、核保人员在核保作业时应履行客户身份识别职责，需做到： （一）对于人工核保件，核保人员应对客户提供的身份证件或者其他身份证明文 件