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1、多发伤的救治解放军323医院 急诊科 王妮课 程 目 标,一、概 念,同一致伤因子,两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤,其中任何一处损伤都可危及生命,多 发 伤.,多发伤多为高能量冲击伤,其证据为:,高能量冲击伤,任何年龄者的坠落高度6m,或伤者年龄65岁或3m的孕妇,翻滚,汽车与步行者或汽车与自行车相撞的速度8km/h,摩托车撞击速度30km/h或骑车者与车分离,从车厢内抛出, 同车有死亡人员,步行者被抛出或碾压 解救时间20分钟,高速汽车相撞,初始速度60km/h、速度改变30km/h,汽车严重变形50cm,撞入旅客车厢30cm,易混淆的概念,复合伤:两个或两个以上致伤因子相继作用于人体所
2、造成的损伤。,联合伤:是指创伤造成膈肌破裂,既有胸部伤,又有腹部伤。又称胸腹联合伤。,二、临床特点,(一)从病理生理上:,二、多发伤的特点,六 大 临 床 特 点,发生率高,多为健康有劳动力的青壮年,应激反应重,伤情变化快,死亡率高,病情复杂,容易漏诊、误诊,伤后并发症多,感染率高,处理复杂,常易顾此失彼,伤情重,常有严重低氧血症, 休克发生率高,(二),临床特点(三),三大死亡高峰:,临床特点(四),易出现“致死三联征”,死亡,低温,酸中毒,凝血功能 障碍,临床特点(五),不同致伤部位的损伤,临床特点(四),不同致伤部位的损伤:,三、多发伤评估,(一)初步评估,三、多发伤评估,(二)进一步评
3、估,进一步评估,四、多发伤的救治,(一)现场急救,安全转运,骨折固定,包扎止血 抗休克,心肺 复苏,开放 气道,四、多发伤救治,(二)院内急救,先治疗,后诊断,边治疗,边诊断,迅速危及生命,又可逆转的严重情况应先处理,四、多发伤的救治,(三)速度是多发伤救治的灵魂,速度是多发伤救治的灵魂,黄金1小时是从创伤到在手术室内给予确定性处理的“理想”时间.,包括紧急呼救、现场抢救、转运到医院、急救部和确定性手术.,缩短院内处理时间是提高救治水平的关键.,五、多发伤的急救护理,多发伤的早期抢救体现了“时间就是生命”,因此急救护理措施必须迅速、果断、准确、有效。 (一)呼吸道护理 保持呼吸道通畅是抢救过程
4、中最主要、最基本的措施。患者来院后常因血液、呕吐物等堵塞气道,保持患者呼吸道通畅,及时吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等,将患者头偏向一侧,双腔鼻导管或面罩给氧,有舌后坠患者放置口咽通气管,呼吸困难者根据医嘱给予气管插管或气管切开机械辅助呼吸,根据氧饱和度及血气指标调整氧浓度、给氧方式及给氧时间,以保证患者重要脏器的氧供。,五、多发伤的急救护理,(二) 建立有效静脉通路 尽快恢复患者有效循环血量是抢救成功的关键。患者到院后,应立即建立2条以上静脉通路,使得患者失代偿后血压下降可以及时补充血容量。穿刺静脉时应选择上肢静脉、锁骨静脉、颈内、外静脉等静脉,保证补液速度,骨折等肢体损伤部位不可进行静脉穿刺
5、,骨盆骨折时选择上肢静脉注射,测量血压肢体不可进行静脉注射。穿刺时多采用静脉留置针,时间允许予以中心静脉置管,以便及时补充血容量。,五、多发伤的急救护理,(三) 循环系统护理 给予患者心电监护,监测患者血压、脉搏、血氧饱和度,观察患者皮肤温度、湿度,中心静脉置管的患者可以监测CVP,根据CVP与血压的关系来了解患者的失血及心功能状况。 (四)留置导管 抢救过程中及时留置尿管。留置尿管,观察患者尿液的颜色、量、性质,了解患者有无泌尿系统损伤、肾功能、有效循环血量及抗休克效果。疑有空腔脏器损伤的患者应及时留置胃管并予以胃肠减压,观察引流液的色、质、量。疑有胸腔脏器损伤的患者应及时留置胸腔闭式引流,
6、观察引流液的色、质、量,改善肺通气状况。,五、多发伤的急救护理,(五)遵医嘱正确使用药物 1.抗生素:创伤严重或伤口污染者,应合理使用 2.血管活性药物:小剂量多巴胺具有扩血管、改善灌注(现 已经证实不存在)、利尿等作用;大剂量多巴胺具有缩血 管、升压作用。应根据病情调节好合适的剂量。 3.碱性药物:慎用。宁酸勿碱原则。长时间休克者,可遵嘱 少量使用。 (六) 术前准备 在第一时间内为患者留取血标本,以便做交叉配血试验及其他血液检查。及时做好备皮、皮试等术前准备,急救时患者应禁食、禁水,为手术争取时间。,五、多发伤的急救护理,(七)并发症的观察和预防(预见性护理) 1. 多发伤的某些脏器伤是渐
7、进性的,常因患者昏迷而掩盖,应 密切观察。 2. 积极预防感染:创伤后免疫功能受到抑制,伤口污染严重, 肠道细菌异位。操作时应严格无菌操作,早期、足量抗生素 应用。 3. 脊髓休克:伴有脊柱损伤的患者要注意休克的特点:如皮肤 颜色及血压、体温、心率及神志的变化。 4. 在多发伤的整个护理过程中,既要考虑到多发伤对每个创伤部位的影响,也要考虑到创伤部位对整个机体的影响,对可能发生的并发症(如ARDS、肾衰、心衰、MODS等)应采取积极有效的观察护理措施,以防止其发生。,六、液体复苏,(一)液体复苏目标:,CVP: 612 mmHg,PCWP: 812 mmHg,CI: 31 min/m2,血清乳
8、酸: 4mmol/L,剩余碱: -3+3 mmol/L,六、液体复苏,1. 充分复苏缺陷: (1)在未控制出血时,快速提升血压使保护性血管痉挛解除,血管扩张,加重出血。 (2)大量输液可稀释或分解凝血因子,而使出血加重。 (3)血液过渡稀释,血红蛋白降低,不利益氧携带和运送。 (4)容易导致“创伤致死三联征”(回顾一下哪三点?),六、液体复苏,(二)即刻复苏 or 延迟复苏 1. 即刻复苏:传统观念认为,低血量容量性休克应立即进行液体复苏,并应用血管活性药物,以尽快提升血压。 2. 延迟复苏:目前有学者主张延迟复苏。即对创伤失血性休克,特别是有活动性出血的休克患者,不主张给予大量的液体进行即刻复苏,而主张在彻底止血前,仅予少量的平衡盐维持,在手术彻底处理后再进行大量的液体复苏。,结语,随着社会、经济的快速发展 ,交通的日剧发达,超高层建筑的增多、化工爆炸、煤矿塌方等突发灾难事件的无法预测性,使得创伤发生率有增无减,并且致伤因素的动能明显加大,严重创伤和多发伤的比例显著增加。创伤已经成为当今人类死亡的主要原因之一,仅次于心血管疾病和肿瘤,在人口死因构成中列第4位,而在36岁以下人群死因中居第1位,给社会带来了沉重的负担。 所以,迫切需要我们提高多发伤的救治护理,挽救患者的生命,提高患者的生活质量。,